心肺复苏心脏按压与人工呼吸比例

呼吸心搏骤停为儿科最危急而严重的临床疾病状态，表现为呼吸、心搏停止，意识丧失或抽搐，脉搏消失，血压测不出。心电图示心动极缓、停搏或心室纤颤，此时患儿面临死亡，如及时抢救，往往可挽救生命。心肺复苏术是采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，为急救技术中最重要而关键的抢救措施。

【病因】

1．心脏骤停的病因　①麻醉意外；②意外事件，如颅脑或胸部外伤、烧伤、电击、药物过敏、心脏手术、心导管检查等；③心脏疾病如心肌炎、心律失常，尤其是阿-斯综合征；④药物中毒，如氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂等；⑤继发于窒息、溺水、气管异物等呼吸衰竭；⑥电解质紊乱如高血钾、严重酸中毒、低血钙；⑦严重低血压；⑧婴儿猝死综合征；⑨迷走神经张力过高。

2．呼吸骤停的病因　①急性上、下呼吸道梗阻；②意外和中毒，如溺水、颈绞缢、安眠药、箭毒、氰化物中毒等；③中枢抑制，如颅脑损伤、炎症、肿瘤致脑水肿、脑疝等；④胸廓损伤，或双侧张力气胸；⑤神经肌肉疾患，如感染性多发性神经根炎、肌无力等；⑥继发于惊厥或心停搏后；⑦代谢紊乱，如低血钙、低血糖等；⑧婴儿猝死综合征。

【病理生理】

1．缺氧与代谢性酸中毒　一旦心搏停止，有效循环中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒。缺氧使心脏正常传导受到抑制，加重心律失常和心搏过缓。酸中毒可抑制心肌收缩力、降低心室纤颤的电阈值，易发生心室纤颤、停搏。心肌缺血3～10min，ATP储备少于50%，心肌即失去复苏的可能。脑对缺氧更敏感，心搏停止1～2min，脑微循环自动调节功能丧失，无氧代谢的脑细胞经4min即死亡。因此一般认为在常温下心搏、呼吸停止4～6min，将使大脑受到不可逆性损害。

2．二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒　呼吸心搏骤停最初几分钟即有二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，可抑制窦房结和房室结的兴奋和传导；兴奋心脏抑制中枢，引起心动过缓及心律失常；直接减弱心肌收缩力；还可引起脑血管扩张，导致脑水肿。

【诊断】

1．主要诊断依据　①心音消失及心动过缓；②大动脉搏动消失；③突然昏迷，可有搐搦、瞳孔散大、对光反射消失；④呼吸停止或严重呼吸困难，可有面色苍白或发绀。

2．心电监护　①心动过缓；②室性心动过速；③心室纤颤；④心室停搏。前三者可为心搏骤停先兆。

3．眼底变化　眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变，提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。

【治疗】　现场及时抢救，人工呼吸与人工循环必须分秒必争，以确保全身尤其是心脑重要器官的血液灌注及氧供应。现场抢救初步成功后应迅速、妥善地将患儿转送医院继续抢救，抢救措施常常归结为ABCDEFGH共8个方面：①通畅气道（airway）；②建立呼吸（breathing）；③人工循环（circulation）；④复苏药物应用（drugs）；⑤心电图监护（EKG）；⑥消除心室纤颤（fibrillation）；⑦做好记录（good record keeping）；⑧低温（hypothermy）。

1．建立通畅的气道　首先清除口、咽部和气管分泌物，随即口对口人工呼吸；如通气不足，即行气管插管，使用人工呼吸机进行机械通气以供氧。最好吸纯氧，无须顾忌氧中毒。扩张的瞳孔缩小为氧合作用及血液灌注适宜的最早征象，此后皮肤黏膜方转为红润。

2．人工呼吸　理想的人工呼吸要求：①保证肺内有充分的气体交换；②循环功能不受影响；③使动脉血气接近正常；④易操作，操作者不易疲乏。常用方法如下。

（1）口对口人工呼吸法：属正压通气法，急救过程可感觉、识别通气情况及呼吸道有无梗阻，是现场抢救最简便、有效的措施。操作时，将患儿平卧，肩背稍垫高，头后仰，以保持气道平直，术者在患儿一侧，用手将下颌向前上方托起，以防舌根后坠阻塞咽部。如为小婴儿仅将手置于颈后，使头略后仰即可。术者另一只手的拇指、食指捏紧患儿鼻孔，其余手指置于患儿前额部，术者深吸气后，吹入患儿口腔，可见患儿上胸抬起，停止吹气后，立即放开鼻孔，可由胸廓的弹性回缩作用自然排出肺内气体。重复上述步骤，儿童18～20／min，婴儿30～40／min。注意吹气应均匀，不可用力过猛，每次吹气占一次呼吸周期的1／3，数次吹气后应缓慢挤压患儿上腹部1次，排除胃内空气，因吹气氧浓度＜18%，应尽早改用复苏器、呼吸机等代替。

（2）复苏器人工呼吸法：通过挤压橡皮囊帮助患儿进行正压呼吸。插管及未插管患儿皆可使用。适用于基层现场抢救及呼吸器发生故障时应急使用。操作者一只手节律性地挤压，放松气囊，另一只手固定口罩使与患儿面部呈密闭状并托举患儿下颌，压入气体时间不宜过短，为呼吸周期的1／3，压入次数及力量视年龄而异，可观察胸廓起伏及呼吸音强弱判断气量是否适当。因不能监测每分通气量、压力不易控制、无湿化装置、吸入氧浓度不能保证及由人工操作，故不宜长期使用。

（3）气管内人工呼吸法：通过气管插管或行气管切开术施行。适用于长期进行人工呼吸者。插管后，若患儿出现自主呼吸，进行辅助呼吸即可，如压力支持、间歇指令通气及持续气道正压给氧。注意酌情给氧、吸痰，至呼吸平稳后拔管。若患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不足以维持通气时，需用橡皮囊、复苏器或人工呼吸器加压人工呼吸。

3．人工循环　为最简便易行的措施。方法是患儿仰卧于硬板上，施救者手掌重叠置于胸骨中下1／3交界或乳头连线下方。肘关节伸直，使体重、肩臂之力垂直向患儿脊柱方向挤压，使胸骨下陷3～4cm，下压与放松时间相等或下压时间占按压周期的60%。注意：按压不可中断超过15s，挤压时手指不可触及胸壁，放松时手掌不离开胸骨，用力不可过猛。对幼儿可用单掌或平卧位双指按压，使胸骨下陷2～3cm。对婴儿、新生儿多采用环抱法，即用双手围绕患儿胸部，双手拇指或重叠的双手拇指按压，使胸廓下陷1．5～2cm。新生儿还可用单掌环抱法，即将拇指向位于后背四指方向挤压。按压频率同该年龄正常心率或为其3／4。心脏按压有效的表现：按压时可触及患儿颈动脉、股动脉搏动；扩大的瞳孔缩小，光反应恢复；口唇、甲床颜色好转；肌张力增高或有不自主运动；出现自主呼吸。

4．药物治疗　为促使患儿自主呼吸与心搏恢复，在进行人工呼吸、人工循环的同时或1～2min后，即可用复苏药物，但应注意药物不能取代人工呼吸和心脏按压。

（1）肾上腺素：为复苏的首选药物，是肾上腺素能受体兴奋药。主要兴奋α受体使周围血管收缩，舒张压升高，对保证冠状动脉灌注有利，因心脑血管α受体相对较少，因此，肾上腺素使周围血管收缩较心脑血管收缩明显，有利于心脑供血；因颈外动脉分支血管收缩强于颈内动脉血管，故可改善脑供血状况。肾上腺素中小剂量以兴奋β受体为主，大剂量时α受体效应更显著。目前主张复苏时用大剂量肾上腺素（但不宜过大），一般主张用1∶10　000肾上腺素，每次0．1ml／kg（0．01mg／kg）静脉注射，5min重复1次，若无效剂量可加倍。如心脏复跳后以0．1～1μg／（kg·min）的速度持续静脉滴注一段时间，尤适用于复苏后低血压患儿，酸性环境可使肾上腺素灭活，应注意纠正酸中毒。

（2）碳酸氢钠：复苏时，一般先给5%碳酸氢钠5ml／kg稀释成等张液体快速静脉滴注。此后视血气与血生化结果酌情补充，维持pH在7．25以上。

（3）阿托品：严重缺氧及二氧化碳蓄积可兴奋心脏抑制中枢，使迷走神经兴奋，引起心动过缓、心律失常，甚至死亡。阿托品为乙酰胆碱拮抗剂，适用于心脏复苏，特别是心脏复跳后心动徐缓病例效果显著。剂量为每次0．01～0．1mg／kg，静脉注射，5min　1次，最大为1mg，Ⅲ度房室传导阻滞可加大用量。

（4）钙与钙通道阻滞药：目前钙剂已不作为心脏复苏第一线药物，相反，主张用钙通道阻滞药，以阻止钙离子向细胞内转移，并抑制花生四烯酸的生成，有利于防止脑血管痉挛，保证脑皮质供血，减轻脑损害。钙通道阻滞药有：尼莫地平、氟桂利嗪、利多氟嗪及硝苯地平（硝苯吡啶）、维拉帕米（异搏停）等。山莨菪碱及硫酸镁也有钙通道阻滞作用。但应注意有房室传导阻滞、心动过缓、用过洋地黄及β受体阻滞药后用钙通道阻滞药可致低血压、心停搏。目前主张心搏恢复，心肌收缩无力，血压不升或用肾上腺素无效时，加用钙剂，可用10%氯化钙每次0．2～0．5ml／kg（≤1g）或10%葡萄糖酸钙每次1～2ml／kg（≤2g）以5%～20%葡萄糖液稀释一倍缓慢静脉注射，已用洋地黄者慎用。

（5）利多卡因：能抑制心脏自律性和室性异位起搏点，提高室颤阈值，常用于室颤，首次剂量为1mg／kg加5%葡萄糖溶液10ml静脉注射，其半衰期短，必要时5～10min后可重复使用，总量不超过5mg／kg；也可以20～30μg／（kg·min）静脉滴注。注意肝功能不良时易致中毒，表现为恶心、呕吐、嗜睡、定向力消失、昏迷、惊厥等，此后心肌收缩力减低、心输出量下降，可出现室性异常节律，房室、室内传导减慢及传导阻滞。

（6）甘露醇：因脑缺血、缺氧导致脑水肿。复苏后第1天给甘露醇每次0．5～1g／kg，每4～6h1次，以后酌情给予。

（7）异丙肾上腺素：主要兴奋β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力、增快心率和房室传导，适用于心源性脑缺氧及高度房室传导阻滞。静脉注射或心内注射量为每次0．002mg／kg，也可按0．1～1μg／（kg·min）速度维持。应注意本药可增加心肌氧耗量，可致快速性心律失常、低血压（尤其是舒张压降低），不利于冠状动脉灌注。目前，其临床应用价值明显降低。

（8）呼吸兴奋药：如洛贝林、二甲弗林（回苏灵），在建立人工通气后可使用，以促进恢复自主呼吸，洛贝林每次1．5～3mg静脉注射，必要时3～5min重复1次，直至呼吸出现。此后用9～15mg加入静脉滴注中维持。二甲弗林（回苏灵）对已有呼吸但通气不足的患者效果良好，小儿用量为0．1～0．2mg／kg静脉注射。

5．心电图　心电监护或反复心电图检查可了解心搏骤停原因（如室颤）及心脏受累程度，指导治疗（如室颤）。

6．除颤　患儿室颤时若无缺氧，酸中毒又不严重，一般心搏能恢复。因此室颤时先有效给氧，再行除颤，除颤方法有心脏按压、药物除颤及电击除颤，即用较高电压的弱电流短时间电击心脏，使心肌纤维同时发生除极化，瞬间心脏停搏，并在短期内恢复窦性心律，方法是将电极板之一置于胸骨右第2肋间，另一电极板放在左腋中线第4肋间。电极板直径大小，婴幼儿为4．5cm，儿童为8cm。电极与皮肤接触要涂导电膏或盐水，首次除颤用2J／kg，如无效可依次增到4J／kg和6J／kg。通常婴幼儿用20～40J，儿童70J。电击复律后，加用利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，防止复发。

7．低温处理　低温状态下脑组织对缺氧耐受性明显增强。体温低于37℃时，每降低1℃，脑组织代谢率降低6．7%，颅内压降低5．5%，在人工呼吸、心脏按压的同时或稍后，即应给予降温处理。利用冬眠疗法使患儿肛温降至35℃左右，头戴冰帽，使温度达到32℃左右。降温应持续3～5d，待听觉恢复后即可复温。

8．做好记录　仔细记录患儿临床表现（面色、脉搏、血压、心率、有无自主呼吸、瞳孔大小、肌张力、有无自主动作及尿量），实验室检查（血气分析、血生化、经皮氧分压及二氧化碳分压、呼出气二氧化碳分压、血氧饱和度及EKG结果等）。呼吸、心搏停止及恢复时间，抢救措施（心脏按压开始时间及方法、人工呼吸方法、插管时间、呼吸机参数等），用药种类、时间、剂量、方法及患儿对治疗的反应等。

【停止心肺复苏的指标】　经积极抢救15～30min，患儿仍深昏迷，瞳孔散大、固定、无自主呼吸，往往提示脑死亡，继续复苏成功机会甚小。有时心搏虽恢复，脑功能无法恢复，即使此后有自主呼吸，也可能成为“植物状态”。临床上凡证实脑死亡者应停止抢救。要注意：某些药物可影响患儿意识状态或使患儿瞳孔扩大，过度换气可抑制患儿自主呼吸造成脑死亡假象，应反复排除。

（张文选　冯　敏）