食管黏膜病变有哪几种

胃食管反流（GER）或称胃食管反流病（GERD），是指胃内容物反流入食管而引起的，以溢乳、呕吐、食管炎和吸入综合征为主要表现的一系列临床症状和并发症，分为生理性和病理性2种。

【病因和发病机制】　小儿生理情况下，食管下端括约肌（LES）可出现反射性松弛而使食物进入胃内，或胃内过多的气体通过食管排出体外，往往出现于白天进餐时或餐后。病理性反流是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以至于LES压力低下而出现的反流，常常发生于睡眠时、仰卧位时及空腹时，引起一系列临床症状和并发症。随着直立体位时间延长和进食固体饮食的增多，到2岁时60%患儿不经治疗也可以达到症状缓解，而其他患儿症状可持续到4岁以后。脑瘫、唐氏综合征以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的胃食管反流（GER）发生率。食管上皮细胞暴露于反流的胃内容物中是产生症状和体征的主要原因。

1．抗反流屏障功能低下　①食管下端括约肌（LES）压力低下，LES压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下，当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩使食管腔内压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流入食管。LES短暂性松弛是引起反流的另一个原因。②食管下端括约肌周围组织作用减弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其压力信号传导至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°～50°）；横膈肌脚食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜瓣解剖结构发生器质性或功能性病变时；以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。

2．食管廓清能力降低　正常情况下，食管的推动性蠕动、唾液的冲洗和对酸的中和作用、食物的重力和食管黏膜下分泌的等多种因素发挥着对反流物的清除作用，可缩短反流物和食管黏膜的接触时间。当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时，食管通过蠕动清除反流物的能力下降，这样就延长了反流的有害物质在食管内的停留时间，增加了对黏膜的损伤。

3．食管黏膜的屏障作用受损　食管内的屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质（胃酸、胃蛋白酶、十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶）损害了此屏障作用，引起食管黏膜炎症。

4．胃、十二指肠功能失常　①胃排空功能低下，胃内容物和压力增加超过LES压力，使LES开放；胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。

【临床表现】　主要有三大表现：呕吐、食管炎和吸入综合征。

1．溢乳、呕吐　新生儿和婴幼儿以溢乳和呕吐为主要表现。85%患儿于生后第1周即出现较严重溢乳和呕吐，另有10%患儿于生后6周内出现症状。呕吐轻重程度不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状；呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，较轻者表现为溢乳、反刍或吐泡沫；20%患儿无呕吐表现，易突然导致呼吸暂停、窒息，甚至猝死。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。

2．反流性食管炎　①烧灼感。见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻。②咽下疼痛。婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难。③呕血和便血。食管炎严重者可发生溃疡和糜烂，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。

3．吸入综合征　反流物直接或间接引发呼吸系统疾病，表现为反复呼吸道感染、慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎、喉痉挛、早产儿呼吸暂停和窒息、心动过缓、婴儿猝死综合征等。有人统计婴儿期30%GER患儿可发生吸入性肺炎。

4．其他表现

（1）营养不良：80%的患儿存在体重不增和生长发育迟缓。

（2）口咽部疾患：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、慢性咽炎、龋齿等。

（3）Barrette食管：即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代。其主要并发症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘。

（4）Sandifer综合征：是指病理性GER患儿呈现类似斜颈样的一种特殊的姿势（一种保护性机制，以保持其气道通畅或减轻胃酸反流所致的疼痛），同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血。

（5）婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

【辅助检查】

1．食管钡剂造影　可了解食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构，并能观察到严重病例的食管黏膜炎症改变。

2．食管pH值动态监测　将微电极放置在食管括约肌的上方，24h连续监测食管下端pH值，如有酸性胃食管反流发生，则食管下端pH值下降。通过计算机软件分析可反映胃食管反流的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况和反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法，其敏感性和特异性均为各种诊断方法之首。

3．食管动力功能检查　可了解食管运动情况及LES功能。

4．食管内镜检查及黏膜活检　可确定是否存在食管炎病变及Barrette食管。

5．超声学检查　B型超声可检测食管腹段的长度、黏膜纹理状况、食管黏膜的抗反流作用，同时可探查有无食管裂孔疝。

6．胃-食管同位素闪烁扫描　口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用X线照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与胃食管反流的关系。

【诊断】　对不明原因的反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时应考虑到胃食管反流（GER）存在的可能性，必须详细询问病史，并针对不同情况，选择必要的辅助检查，才能明确诊断，并正确判定GER的性质和可能存在的并发症。

【鉴别诊断】

1．贲门失弛缓症　又称贲门痉挛，是指食管下端括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现喂养困难、呕吐，重症伴有营养不良、生长发育迟缓；年长儿诉胸痛和胃灼热感，反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。

2．消化道器质性病变　新生儿、小婴儿消化道器质性病变，如肠旋转不良、先天性肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、胃扭转及其他少见的消化道畸形等，常以反复呕吐为主要表现，有时不易鉴别。

3．其他原因的食管炎　对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。

【治疗】　凡诊断为胃食管反流的患儿，特别是有并发症或影响生长发育者必须及时进行治疗。治疗目标：①缓解症状；②治愈食管炎；③预防复发；④防治并发症，主要方法为增强抗反流机制，消除反流物的作用。

1．体位治疗　是一种简单、有效的治疗方法。国外认为新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30°。儿童在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20°～30°，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。

2．饮食疗法　婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间；人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉等，以稠厚饮食为主，并少食多餐。年长儿亦应少食多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。

3．药物治疗

（1）胃肠动力药：①多潘立酮（吗丁啉）为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和LES张力，常用剂量0．2～0．3mg／kg，3／d，饭前30min及睡前口服。②甲氧氯普胺（灭吐灵、胃复安）除抗多巴胺作用外，还具有胆碱能和中枢性止吐作用，常用剂量0．1mg／kg，3～4／d，该药具有对中枢神经系统的不良反应如引起嗜睡、烦躁等，还易出现锥体外系异常症状，故应慎重使用。③西沙必利（普瑞博思）为新型全胃肠动力药，无拟胆碱能作用，也无抗多巴胺作用，主要作用于肠肌层神经丛运动神经元的5-羟色胺受体，增加乙酰胆碱释放，从而诱导和加强了胃肠道生理性推进运动，促进胃肠道排空，常用剂量0．1～0．2mg／kg，3／d，口服。

（2）抗酸药和抑酸药：主要作用为抑制胃酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力。

抑酸药：①H1受体拮抗药西咪替丁20～40mg／（kg·d），分3～4次口服；雷尼替丁1～3mg／（kg·d），分2～3次口服；法莫替丁0．9mg／（kg·d），分2次口服。②质子泵抑制药奥美拉唑0．3～0．5mg／kg，1／d，晨服。

中和胃酸药如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。

（3）黏膜保护药：硫糖铝（胃溃宁）、十六角蒙脱石硅酸铝盐等。

4．外科治疗　外科手术指征：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。手术治疗目的是加强下食管括约肌功能，目前多采用Nissen胃底折叠术加胃固定术。