围术期输血

围术期输血是指在手术期间根据患者需要输入血液。目前临床主张成分输血，成分输血具有疗效好、不良反应小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

（一）术前评估

1．了解过去有无输血史。

2．了解有无先天性或获得性血液疾病。

3．了解有输血史者有无输血并发症。

4．了解一般体格检查情况。

5．了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等。

6．告知患者及家属输血的风险及必要性。

（二）术前准备

1．填写《临床输血申请单》《输血治疗同意书》。

2．血型鉴定和交叉配血试验。

3．停止或调整抗凝药物。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失。

4．如患者选择自体输血，在条件许可时，术前需在严格无菌条件下采集自体血。

5．特殊血型患者术前应充分备好预估的需求量。

（三）异体输血

全血。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

1．全血的优点　①制备方法简单、快捷。②成本低，普及面大。

2．全血的缺点　①大量输全血可使循环负荷加重。②全血输入越多，患者代谢负担增加。③全血易产生同种免疫，不良反应。④全血内所含的成分不单纯，疗效差。

成分输血。是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度制品，然后根据不同患者需要，输给相应成分。

1．成分输血的优点　①制剂容量小，纯度高，治疗效果好。②使用安全，不良反应少。③减少输血传播疾病的发生。④便于保存，使用方便。⑤综合利用，节约资源。

2．成分血的临床应用

（1）添加剂（液）红细胞（红细胞悬液）添加剂配方有多种，主要成分是：①添加了红细胞的营养剂（葡萄糖、腺膘呤）。②添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖）。

（2）适应证：适用于临床各科的输血。

（3）优点：①在密闭条件下制备，不会在制备时发生污染。②有了添加剂，延长了红细胞寿命，保存期长。③红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅（输注前要混匀）。

3．成分输血的注意事项　①红细胞制品输注前要充分混匀，不能用于尿毒症患者。②开放法制备的红细胞、白（粒）细胞要尽快输注。③红细胞超过5ml的成分均要做交叉配血试验。④血小板输注最好用双头输血器。⑤血浆和冷沉淀输注前在37℃水浴中融化。⑥所有血液成分最好同型输注，血浆和冷沉淀也可相容输注。⑦O型红细胞紧急情况下可输给任何受血者（但育龄妇女宜慎用）。⑧机采血小板紧急情况下可不同型输注。⑨Rh阴性患者应输Rh阴性血。

4．少白细胞的红细胞

（1）适应证：①因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者。②准备作器官移植的患者。③需要反复输血患者可从第一次输血起就选用少白细胞的红细胞输入。

（2）注意事项：①用开放法制备的本制品应于24h内输注；②引起非溶血性发热反应和成人呼吸窘迫综合征。③引起血小板输注无效。④引起总抗体移植物抗宿主疾病。⑤引起输血相关性免疫抑制。⑥传播病毒：如巨细胞病毒、艾滋病病毒、淋巴细胞病毒等。

5．洗涤红细胞　适应证：①输入全血或血浆后发生过敏反应的患者，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等。②高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者。③自身免疫性溶血性贫血患者。④反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的患者可试用。

6．浓缩白（粒）细胞　制备方法采用普遍离心法和单采法两种。

（1）适应证：在应用时患者要同时具备以下三个条件：①中性粒细胞＜0．5×109／L。②有明确的细菌感染。③强有力的抗生素治疗48h无效。

（2）注意事项：①从血站取后应尽快输注，以避免粒细胞丧失功能。②输注效果不要只看白细胞数是否升高为标准，应是看体温是否下降，感染是否好转。

7．浓缩血小板

（1）适应证：治疗性血小板输注。①血小板生成减少：见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭。②血小板功能异常：主要见于药物、肝病、尿毒症等。③血小板稀释性减少：见于大量输血患者。

预防性血小板输注：①血小板＜20×109／L，有发热或感染要输。②血小板＜5×109／L，需要紧急输入，否则容易发生颅内出血。③侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50×109／L（骨髓穿刺例外）。④关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100×109／L。⑤血液病或肿瘤大剂量的化、放疗所致血小板减少。⑥血小板＜20×109／L伴发热或感染。⑦血小板＜20×109／L并有潜在出血。⑧血小板＜5×109／L。

（2）注意事项：①输注前要轻摇血袋，混匀；②血小板应尽快输用，因故未输要在室温下放置；③以患者可以耐受的最快速度输入。

8．新鲜冷冻血浆（FFP）

（1）适应证：①单个凝血因子缺乏的补充。②肝病患者获得性凝血功能障碍。③大量输血伴发的凝血功能障碍。④口服抗凝药过量引起的出血。⑤抗凝血酶Ⅲ缺乏。⑥免疫缺陷综合征。⑦血栓性血小板减少性紫癜。

（2）注意事项：①新鲜冷冻血浆不能在室温下自然融化，而要在37℃水浴中融化。②融化后的新鲜冷冻血浆应尽快输用。③要求ABO同型输注或相容输注。④应知道普通冷冻血浆与新鲜冷冻血浆主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子即Ⅷ和Ⅴ因子。

9．冷沉淀　冷沉淀是将新鲜冷冻血浆置4℃条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。冷沉淀含有五种主要成分：①丰富的因子Ⅷ（约100U）。②丰富的纤维蛋白原（200～300mg）。③血管性血友病因子（vWF）。④纤维结合蛋白。⑤因子。

用途：①治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病。②治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症。③治疗血管性血友病。④治疗罕见的因子缺乏症。⑤补充纤维结合蛋白。⑥纤维蛋白原浓度应维持在100～150mg／dl或之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。通常一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

10．特殊血液成分制品（剂）

（1）冷冻红细胞：主要用于稀有血型患者输血。将稀有血型供者或自体血长期冷冻保存。

（2）年轻红细胞：主要用于需长期输血的患者。采用血细胞分离机进行分离和收集。输入该制品可减少输血次数，延迟血色病的发生。

11．辐照血　用于有免疫缺陷或有免疫抑制患者输血。主要通过用γ射线灭活T淋巴细胞，预防总抗体移植物抗宿主疾病。

12．冷冻血小板　主要用于自体血小板冻存，属自体输血。冻存异体血小板可便于急诊时应用，但输入量应加大。

13．洗涤血小板　主要用于对血浆蛋白高度敏感的患者。

14．过滤的红细胞和血小板　用于有白细胞或血小板抗体引起发热的患者。

（四）自身输血

自身输血可以避免一系列输血反应和血源传播性疾病的危险，同时，对特殊血型患者也是获取血源的一种方法。

贮存式自身输血。术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1．适应证　①只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g／L或血细胞比容＞0．33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血。②术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者。③稀有血型配血困难的患者。④对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

2．禁忌证　①血红蛋白＜100g／L的患者。②有细菌性感染的患者。③凝血功能异常和造血功能异常的患者。④对输血可能性小的患者不需做自体贮血。⑤对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

3．注意事项　①按相应的血液储存条件，手术前3d完成采集血液（可一次或分多次）。②每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3d。③在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

急性等容性血液稀释（ANH）

急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前开始，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成分丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

（1）适应证：①患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g／L（血细胞比容≥0．33），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。②患者术前血液黏稠度较高，可在手术中进行血液稀释，从而，改善微循环。

（2）禁忌证：①血红蛋白＜100g／L。②低蛋白血症。③凝血功能障碍。④不具备监护条件。⑤心肺功能不良患者。

（3）注意事项：①血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于25%；②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、血细胞比容及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

回收式自身输血

血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。

禁忌证：①血液流出血管外超过6h；②怀疑流出的血液含有癌细胞；③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；④流出的血液严重溶血。

（五）输血治疗

1．手术前输血的常规治疗　①血红蛋白＜70g／L的患者术前需要输红细胞。②术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者。③术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞100g／L以保证足够的氧输送）。④血红蛋白在70～100g／L，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞。⑤临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量＝（Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重）／0．60。

2．大量失血的药物治疗　围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。大量失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。

3．围术期对血液系统相关影响因素的预防　①避免围术期低温，当体温＜34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。②及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，因为当pH＜7．10也明显影响凝血功能。③血细胞压积明显下降也影响血小板T黏附和聚集。

（六）围术期输血不良反应及防治

1．常见不良反应　常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

（1）非溶血性发热反应：发热反应多发生在输血后1～2h内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39～40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2h后缓解。

（2）变态反应和过敏反应：变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

（3）溶血反应：绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

（4）细菌污染反应：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10～20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾衰竭。

（5）循环超负荷：心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

（6）出血倾向：大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

（7）电解质及酸碱平衡失调：库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸橼酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

（8）输血相关性急性肺损伤：是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

（9）传染性疾病：输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。

2．围术期输血不良反应的防治　在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。

首先，输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。

发生输血不良反应，治疗措施：①首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及做细菌涂片和培养。②保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅。③抗过敏或抗休克治疗。④维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡。⑤保护肾功能：碱化尿液、利尿等。⑥根据凝血因子缺乏情况，补充凝血成分，如新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等。⑦防治弥散性血管内凝血。⑧必要时行血液透析或换血疗法。

（杨　程　刘会芹　沈爱华　贾宝森　张　磊　韩泽民　卢　涛）

参考文献

［1］庄心良．现代麻醉学．第3版．北京：人民卫生出版社，2001

［2］Schwemmer U，Markus CK，Greim CA，et al．Ultrasound guided anaesthesia of the axillary brachial plexus：efficacy of multiple injection approach．Ultraschall Medical，2005，26：115-118

［3］周永坤，张云杰，张毅，等．临床穿刺与引流．济南：山东科学技术出版社，2003

［4］菅风增，编译．简明神经外科学．北京：中国协和医科大学出版社，2003

［5］曹峻，译．成分输血指南．上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001

［6］蒋冬玲．实用临床输血指南．北京：人民卫生出版社，2006