有机磷中毒正常胆碱酯酶是多少

有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药，对人畜均有毒性，急性有机磷农药中毒是我国城乡居民中最常见的中毒。

常见的有机磷农药有对硫磷、甲拌磷、内吸磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、乐果、锌硫磷等，大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，有大蒜样气味，难溶于水，在碱性条件下易分解破坏，在酸性条件下稳定。但美曲膦酯（敌百虫）在碱性条件下毒性增强。

【病因】

1.生产性中毒　生产过程中因防护不周或生产设备密闭不严，有机磷农药通过皮肤和呼吸道吸收进入人体而中毒。

2.使用性中毒　施药人员在喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或空气中的杀虫药经呼吸道吸入而发生中毒。

3.生活性中毒　生活中急性中毒多为误服、自服、投毒所致；亦可因进食被污染的水或食物而发生中毒，也有滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而引起中毒。

【发病机制】

有机磷为神经性毒剂，在体内可抑制多种酶，但对人畜的毒性主要是抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶有真性和假性两类。乙酰胆碱酯酶又称真性胆碱酯酶，分布于中枢神经系统灰质、红细胞、骨骼肌的神经肌肉接头和交感神经节，能迅速水解乙酰胆碱且具有较高的特异性。丁酰胆碱酯酶又称假性胆碱酯酶，能水解丁酰胆碱，但不能水解乙酰胆碱。

有机磷杀虫药进入人体后能与乙酰胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，后者失去了水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，导致胆碱能神经持续兴奋，最后出现神经抑制、衰竭而表现为一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。

磷酰化胆碱酯酶一旦形成，随着时间的推移，易变为更为稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，则胆碱酯酶将永久失去活性，称为老化。

【临床表现】

急性中毒的发病时间与毒物的种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触毒物2～6h出现症状，口服中毒在数分钟至2h内出现中毒症状。一旦中毒症状出现后，病情发展迅速。

有机磷杀虫药作为神经性毒物，其神经毒性表现按出现的时间顺序可分为三大类：①抑制胆碱酯酶，造成胆碱能危象；②阻断突触后神经肌肉接头传递，引起中间综合征；③通过抑制神经组织中神经靶酯酶，产生迟发性神经病。其中胆碱能危象是有机磷酸酯类中毒必然出现的表现，而中间综合征、迟发性神经病是部分重度有机磷杀虫药中毒患者出现的临床表现。

1.急性胆碱能危象

（1）毒蕈碱样（M）症状：这组症状出现较早，主要是体内过多的乙酰胆碱持续兴奋M受体所致。其表现大致可分为两方面。①外分泌腺体分泌增加，大汗、流涎、流泪、流鼻涕；支气管腺体分泌增加致肺部啰音，严重时口鼻涌出泡沫痰；胃肠腺体分泌亢进，胃酸增多有上腹部灼热感、反酸，肠液增多，大便稀、腹泻，而消化酶无明显改变。②平滑肌收缩，瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小；睫状肌收缩，近视、视物模糊；气管、支气管平滑肌收缩、痉挛，胸闷、呼吸困难；胃肠平滑肌蠕动亢进、痉挛，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进；膀胱逼尿肌收缩，尿急、尿频；胃肠和膀胱括约肌舒张引起大小便失禁；在心血管系统表现为心率减慢、心肌收缩力减弱、血压下降。

（2）烟碱样（N）症状：由于骨骼肌神经肌肉接头处积聚的乙酰胆碱持续兴奋N受体，引起肌束快而微弱的、不协调地收缩，即肌颤，伴肌力减退，严重时肌肉麻痹（包括呼吸肌麻痹）。肌颤常见于面部、胸部肌肉，逐渐发展至全身肌群。患者常有胸部压迫感、全身紧束感，最后因呼吸肌麻痹而死亡。乙酰胆碱对神经节的兴奋作用，引起全部自主神经兴奋、功能紊乱，突出的表现为皮肤苍白、冷凉。

（3）中枢神经系统症状：呈脂溶性的有机磷杀虫药极易通过血－脑屏障，造成中枢神经系统功能紊乱，表现为先兴奋后抑制，可有头痛、头晕、烦躁、共济失调、惊厥、昏迷，严重时可出现呼吸循环中枢衰竭。

呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的主要死亡原因。在胆碱能危象期，呼吸衰竭出现早，往往出现于循环衰竭之前。其形成因素有：①呼吸中枢抑制，常伴有严重的脑水肿；②呼吸肌无力、麻痹；③气道阻塞、不畅：气管、支气管平滑肌收缩，口鼻、气道分泌物增加，分泌物积聚于气道，使气道阻力增加，通气障碍。胆碱能危象期的呼吸衰竭，以呼吸中枢抑制为主要因素，即中枢性呼吸衰竭，其特点为发生早，中毒症状重，常伴有昏迷、明显肌颤、气道阻塞，在此基础上出现呼吸由急促转为缓慢、呼吸节律不齐、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸，直至呼吸停止。

胆碱能危象期按病情严重程度可分为三级：①轻度中毒，具备毒蕈碱样症状者；②中度中毒，显著的毒蕈碱样症状，伴有烟碱样症状（肌颤）；③重度中毒，除上述中毒症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、惊厥等。

2.中间综合征　是在急性中毒胆碱能危象之后、迟发性神经病之前，以进行性肌无力为突出表现的临床综合征，多在中毒后的24～96h发生。多见于口服乐果、氧化乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等有机磷农药所致的重度中毒患者，其临床表现由三组症状构成。①屈颈肌和四肢近端肌肉对称性无力：患者屈颈无力，不能抬头离枕，上肢不能外展，耸肩及上下肢抬举困难，肌力2～3级，膝、跟腱反射减弱或消失；②脑神经第Ⅲ－Ⅶ和第Ⅸ－Ⅹ对运动支支配的肌肉无力：睁眼困难，眼球活动受限，复视，面部表情肌运动受限，咀嚼无力，声音嘶哑，吞咽困难，伸舌困难；③呼吸肌麻痹：膈肌、肋间肌无力，呼吸幅度减弱，咳嗽无力，不能进行腹式呼吸，呼吸浅表，而呼吸频率不成比例增加，呼吸节律规则，有发绀、低氧血症，而呼吸窘迫不明显，呼吸肌完全麻痹则呼吸停止。通常首先出现①、②组肌群无力，之后出现呼吸肌麻痹。轻型者，呼吸肌可不受累及。

中间综合征是有机磷中毒时出现的一种特殊类型的外周性呼吸衰竭，往往是在胆碱能危象已得到满意控制、病情好转的过程中，逐渐出现肌无力和胸闷，而肺内无水泡音，皮肤无汗，一般于数分钟至数小时内出现口唇发绀，呼吸停止伴意识障碍、昏迷直至心脏停搏，具有较高的死亡率。如发病后及时进行人工通气，则数分钟内缺氧纠正，意识恢复清醒，但自主呼吸很弱，需依靠机械通气进行呼吸支持。其病程有自限性，一般持续2～20d可恢复。在这一过程中，毒蕈碱样症状、烟碱样症状无加重，无感觉障碍和病理性锥体束征。

中间综合征的发生机制目前不详，一般认为是在大量的乙酰胆碱持续作用下N2受体失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，引起骨骼肌麻痹。

3.迟发性神经病　少数重度中毒患者，在急性有机磷中毒症状消失后2～3周开始发病，首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经，出现迟发性神经病。开始表现为下肢远端部分趾端麻木、疼痛，逐渐向近端发展，疼痛加重，脚不能着地，手不能触物。约2周后疼痛减轻转为麻木，肢体无力，逐渐转为肢体迟缓性麻痹，出现足腕下垂，少数发展为痉挛性麻痹，可伴有自主神经功能障碍。恢复期一般约半年以上。少数可遗留终身残疾。半数由甲胺磷中毒引起，其次为敌敌畏、乐果、对硫磷中毒后发生。是有机磷酸酯抑制神经靶酯酶，导致神经脱髓鞘变性，引起的感觉－运动型神经病。

【诊断】

急性有机磷农药的诊断应根据以下几点做出。

1.有机磷农药的接触史　经呼吸道吸收中毒者，首先出现胸闷、呼吸困难；经消化道吸收者首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。应详细地询问所接触有机磷农药的名称、接触方式、接触时间、接触剂量、初始症状、病情演变及当地治疗情况。

2.典型的临床表现　瞳孔缩小、大汗、流涎、肌肉震颤；以及伴随的呼吸困难、胃肠道症状、中枢神经系统症状。

3.辅助检查　①全血胆碱酯酶活力测定：低于正常值的70%即有诊断意义，重度中毒时低于正常值的30%以下。全血胆碱酯酶活力应动态观察，一些中毒者早期测定可在正常范围，有时其测定水平与临床表现并不平行一致。②毒物检测：呕吐物、洗胃液、血、尿检测到有机磷农药。③尿中有机磷代谢产物测定：对硫磷中毒尿中测到对硝基酚；美曲膦酯中毒尿中测到三氯乙醇。

4.鉴别诊断　注意与氨基甲酸酯类农药、拟除虫菊酯类农药、有机氮类农药中毒和镇静催眠药中毒鉴别。

【急诊处理】

急性有机磷中毒的急救原则：迅速脱离中毒环境，及时清除毒物，防止毒物继续吸收；立即应用解毒药，迅速控制中毒症状，为抢救争取时间；保持气道通畅；维持呼吸循环功能，及时处理并发症，对症支持治疗。其具体急救措施如下。

1.迅速清除毒物　经皮肤、呼吸道中毒者，应立即离开现场，转移到空气清新处，脱去被污染的衣服，用肥皂水、清水反复冲洗表皮、毛发和指甲缝等。凡误服或疑似服毒虽无中毒症状者，只要有洗胃的适应证，而无禁忌证时，均应尽早彻底洗胃或必要时可再次洗胃，洗胃越早越彻底，预后越好。洗胃技术参考第2章。

2.胆碱酯酶复活药　胆碱酯酶复活药在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰基，胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性。目前国内常用的胆碱酯酶复活药为氯解磷定和碘解磷定，前者作用强于后者，并且可以肌内注射，使用方便，而碘解磷定由于溶解度小、不良反应大已趋于淘汰。用药原则：早期、足量、反复静脉注射给药，维持有效血药浓度。

（1）早期：有机磷中毒后病势凶险，发展迅速，胆碱酯酶复活药在磷酰化胆碱酯酶老化前使用才有不同程度的复活作用，故应用越早（中毒后4h内），疗效越好，中毒酶老化后则呈不可逆状态。一般认为中毒48～72h后再用疗效差或无效。

（2）足量：注意首剂反应，氯解磷定的首次剂量是轻度中毒0.5～0.75g，中度中毒0.75～1.5g，重度中毒1.5～2.5g，一般应用首次剂量后应有良好的反应。重复用药应间隔2h，每天4～10g。中毒后24h内用足量，维持用药48～72h。如果首剂应用后效果不佳，继续使用要谨慎，应注意查找原因。

（3）足量指标：肌颤、肌无力、呼吸肌麻痹消失；胆碱酯酶活力上升（连续监测胆碱酯酶活力）。

3.抗胆碱药的应用　常用的抗胆碱药是阿托品。它通过竞争性抑制M胆碱能受体，进而阻断乙酰胆碱的作用。阿托品主要作用于周围性胆碱能神经，能对抗有机磷中毒所致的毒蕈碱（M）样症状，大剂量时可解除呼吸中枢抑制，这对维持生命状态的相对稳定是极其重要的。但它不能恢复胆碱酯酶活力，对烟碱样症状无效。

阿托品的使用原则：早期、足量、反复、快速和持续阿托品化，并应注意个体化用药。

（1）阿托品的早期应用：有机磷中毒病情急、进展快，阿托品能有效地对抗其严重威胁生命的症状，早期应用可为其他急救措施的实施和胆碱酯酶活力的彻底恢复争取时间、创造条件。

（2）阿托品的足量应用：一般首剂剂量，轻度中毒1～3mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg。同时应根据毒物毒性、中毒途径、个体差异、中毒时间、洗胃是否彻底等情况酌情掌握。

（3）阿托品的反复应用：阿托品静脉注射1～4min起效，8～12min后达作用高峰，1h后作用消失，作用时间短暂。肌内注射15min后作用最强，故给予首次剂量后仍需反复给药，以维持药效。中、重度中毒每15min给药1次，达到阿托品化后酌情减量或延长给药时间。

（4）阿托品化指征：①瞳孔扩大，但眼睛被有机磷污染、某些眼疾或合并安眠药中毒者，可不出现瞳孔扩大，须注意鉴别；②颜面潮红，皮肤干燥，口干；③心率＞100／min；④肺部啰音明显减少或消失。

（5）快速阿托品化：应尽早达到阿托品化，最迟不得晚于中毒后6h。阿托品化越早，重要脏器损伤越轻，病死率越低。

（6）持续阿托品化：有机磷中毒胆碱能危象期24h内为死亡高峰期，因此阿托品化应维持24h以上。特别是重度中毒患者一旦抢救成功后不可立即停药，应维持阿托品化时间更长，以等待胆碱酯酶活力的完全恢复。

（7）其他药物：①东莨菪碱，具有较强的中枢神经系统抗胆碱作用，兴奋呼吸中枢；抑制大脑皮质，具有镇静作用；抑制腺体分泌作用强于阿托品；对心血管系统作用较弱。首次剂量：轻度中毒0.3～0.6mg，中度中毒0.6～1.2mg，重度中毒1.2～1.8mg。②戊乙奎醚（长托宁），具有较强的中枢和外周抗胆碱作用，用量小，持续作用时间长，不良反应较少，重复用药少。适用于毒性作用较长、易使胆碱酯酶老化的有机磷农药中毒。与胆碱酯酶复活药配合应用对严重有机磷农药中毒疗效显著。首次用量为轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg。重复应用剂量为1～2mg。③解磷注射液，为一含有胆碱酯酶复活药、中枢性抗胆碱药和周围性抗胆碱药的复方制剂，抗毒作用强。肌内注射、静脉注射均可，适用于中毒的早期。对中毒时间较长的患者疗效差，不可用于维持用药。首剂为轻度中毒1／2～1支，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支。中、重度中毒需同时加用氯解磷定0.5～1.0g。在治疗过程中，尤其是在抗胆碱药减量过程中当患者出现胸闷、大汗、呕吐、腹痛、瞳孔由大缩小、肌颤等症状，应立即再度阿托品化，同时应用足量氯解磷定、大剂量糖皮质激素，准备气管插管、人工呼吸，否则患者会因迅速出现的肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。

4.维持呼吸功能　呼吸衰竭是急性有机磷中毒造成死亡的首要原因。对于重度中毒患者，维持呼吸功能是救治的首要措施，要保持气道通畅，供氧，降低耗氧量（如控制肌颤、解痉、降温），必要时机械通气，正压给氧。

5.中间综合征　中间综合征的发生率和病死率都很高，关键是早期发现、早期治疗。在急性期症状控制后，一旦出现呼吸肌无力、呼吸幅度减弱、缺氧等症状，及时进行气管插管、人工呼吸。正确实施机械通气，加强护理，加强营养，维持水、电解质平衡和酸碱平衡。防治并发症，等待呼吸肌功能的恢复。总之，中间综合征的治疗主要以机械通气为主要内容的对症支持治疗。

6.防治脑水肿　脑水肿是重度有机磷中毒的严重并发症，以下症状提示脑水肿的存在：头痛、呕吐、嗜睡、昏迷程度加深、血压升高、脉缓有力、呼吸节律不齐、呼吸缓慢、球结膜水肿、瞳孔不等大、视盘水肿、颈强直等。防治脑水肿应在以上解毒治疗的基础上进行脱水治疗。常用20%甘露醇1～2g／kg，静脉注射，每6～8h重复1次；地塞米松10～20mg，静脉注射。

7.防治肺部感染　重度有机磷农药中毒者常有大量支气管分泌物，同时因昏迷、呕吐、洗胃而易误吸，又由于气管插管、吸痰等因素易导致肺部感染，因此，如在胆碱能危象过后出现咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音，以及血中白细胞总数和嗜中性粒细胞增多，则为合并肺部感染的依据。应在加强气道管理的同时早期应用抗菌药物，可选用喹诺酮类、头孢菌素类、半合成青霉素、甲硝唑等。

8.迟发性神经病的治疗　外周性神经损害可肌内注射维生素B1、维生素B12等药物，配合理疗、功能锻炼，大多数于半年至1年后恢复。