近端胃癌根治切除术

【适应证】

胃上1／3以内的早期癌，或直径为2～3cm的限局型癌、无侵犯浆膜、无第5组或第6组淋巴结转移时。

【禁忌证】

同远端胃癌根治术，如果胃上部癌肿为浸润型癌，癌瘤大于3cm，或侵犯浆膜，或考虑第5、6组淋巴结有转移，应行全胃切除术。

【术前准备要点】

同胃大部切除术。

【麻醉与体位选择】

全身麻醉；根据切口不同选择不同体位。

【手术要点与技巧】

上腹正中切口适用于胃上部癌或心肺功能差不能耐受开胸手术的病人；贲门癌或胃上部癌侵犯贲门者，可选择胸腹联合切口或经胸切口。本文介绍经腹切口方式。

上腹正中切口可加做横行切口达左侧肋缘，可切除剑突；如肋弓较窄，亦可选择双侧肋缘下的横弧形切口。

进腹后，由远及近探查腹腔，切断左肝三角韧带，将肝脏向右侧牵拉，检查肿瘤情况，确定适应证。

用自动拉钩牵开伤口。提起大网膜和横结肠，靠近横结肠从中部开始切断胃结肠韧带，向两侧达肝曲和脾下极，清除大弯侧淋巴结（4d），剥除横结肠系膜前叶达胰腺下缘，分离幽门下方，显露胃网膜右动脉，从右向左，保留胃网膜右血管，于胃网膜血管弓外切断大网膜，达大弯中部胃网膜血管末端处（图1-124），检查幽门下方有无转移淋巴结，如有应改行全胃切除术。

靠近肝脏从右向左切断肝胃韧带，达贲门右侧（图1-125），在幽门上方分离，显露胃右动脉，如有转移淋巴结，亦应改行全胃切除术。如果胃右动脉周围有肿大淋巴结，应从根部切断胃右动脉，清除其周围淋巴结，不会导致残胃缺血。如无肿大淋巴结，可保留胃右动脉1～2分支，靠近胃小弯从右侧向左侧切断小网膜，保留小弯侧胃约5cm，保留大弯侧胃10～15cm（图1-126），检查拟切断处距离肿瘤边缘的距离，确定距离肿瘤边缘有足够的距离后切断胃（图1-127），如距离不够根治要求，应行全胃切除术。

图1-124　切断胃结肠韧带，于胃网膜血管弓外切断大网膜

图1-125　切断肝胃韧带，达贲门右侧

图1-126　胃保留范围：小弯侧约5cm，大弯侧10～15cm

图1-127　切断胃

将胃向左侧翻起，按照远端胃癌根治术的方法清除（8a）、（7组）、（9组）淋巴结，于根部分别切断胃左静脉和胃左动脉，清除贲门右侧疏松组织和淋巴结（1组）和小弯侧淋巴结（3组）。

显露食管下端，分离出双侧迷走神经，切断后食管胃连接部可明显下移，距离肿瘤边缘3cm切断食管，如肿瘤为浸润性癌，则应距离肿瘤更远切断食管，通常肿瘤侵犯食管在3cm以内可以采取经腹手术切除，此时可切开并缝扎食管裂孔周围3cm的膈肌，显露纵隔和左侧胸腔，切断肺下韧带，注意勿损伤胸膜，游离食管达左肺下静脉处，并清扫下段食管旁淋巴结（110组）和膈肌（111组）淋巴结（图1-128），距离肿瘤边缘5cm切断食管（图1-129）。向下牵拉食管远断端，分离食管左侧疏松组织，显露左膈下动脉，切断其发出的贲门食管支（图1-130），清扫贲门左侧淋巴结（2组）。切断胃膈韧带（图1-131）。靠近脾脏切断胃脾韧带（图1-132），继续清除大弯侧淋巴结（4sa和4sb组）。沿胰腺上缘继续向胰腺尾清除脾动脉周围淋巴结（11组）和脾门处淋巴结（10组），脾动脉中部发出的胃后动脉应在根部切断结扎（图1-133）。

图1-128　清扫下段食管旁淋巴结

图1-129　切断食管

图1-130　切断左膈下动脉发出的贲门食管支

图1-131　切断胃膈韧带

图1-132　切断胃脾韧带

图1-133　切断结扎胃后动脉

在大小弯间拟切断处使用直线型切割缝合器切断胃，移出标本，重建消化道连续性，通常使用自动化器械吻合。将圆形吻合器的钉砧头放入食管断端内，荷包缝合固定，切开幽门环两侧胃壁和十二指肠壁，将吻合器插入胃腔，靠近大弯侧从断端处穿出中心杆，与钉砧头的中心轴对合（图1-134），旋紧吻合器后击发，旋松吻合器并退出胃腔，吻合时应保证无张力。如膈肌已切开，吻合位置高，应将膈肌缝合在胃壁上，将吻合口置于胸腔内。将胃管插过吻合口置于胃腔内。用直线型缝合器横行闭合幽门切开处（图1-135），完成幽门成形术。在右上腹肝脏下方放置Penrose引流管。

【术后处理】

胃肠减压，注意胃管和引流管内流出液的性状和量；肠外营养支持；预防感染；胃肠功能恢复后，从清流食开始进食，每次50ml，2h1次，每天共6次，每天可增加1倍的进食量至200ml后逐渐过渡到流食和半流食。

图1-134　切开幽门环两侧胃壁和十二指肠壁，将吻合器插入胃腔，与食管吻合

图1-135　完成幽门成形术