相关技术的发展

（一）载药技术的改进

为了达到药物控制性释放的目的，第一代DES采用了不可降解聚合物载体，在药物释放后长期存在，可能这些聚合物与内皮化延迟、血栓形成、过敏反应等均有关。为此，研究朝向两方面发展：可降解聚合物载体和无聚合物载体。最常用的可降解聚合物是乳酸共聚物（PLA）和乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA），这两种乳酸共聚物均可代谢成二氧化碳和水，目前PLA相关载药支架正在研究中。大连大学生物医学工程研究研发的“垠艺”支架是我国第一个无聚合物载体的微盲孔紫杉醇载药支架，现已上市，它应用316L医用不锈钢支架表面通过特殊表面改性方法原位形成孔径在100nm～1μm的储药微孔，这种无载体药物支架即可避免了不可降解聚合物永久性刺激血管壁，影响内皮化，又避免了可降解聚合物在降解之前的不良作用和降解过程中的潜在副作用，其远期有效性和安全性正在进一步研究中。

（二）所载药物的改进

Biolimus A9是目前处于研究中的雷帕霉素类似物，该药物已在两种可降解聚合物涂层不锈钢支架上进行了评估，药物在支架置入后30d可释放约70%，随后随着聚合物的降解而缓慢释放数月。LEADERS研究对比了新型Biolimus洗脱支架（其聚合物载体可完全降解）与雷帕霉素洗脱支架的效果，入选了1　707例冠心病患者，结果发现两种支架9个月时的心脏性病死率、再梗死率、靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）和血栓发生率无显著差异，随访5年时发现Biolimus可降解支架并没有降低支架内血栓形成的概率。他克莫司（Tacrolimus）是另一种用于器官移植后抗排斥反应的大环内酯类免疫抑制药，其与雷帕霉素作用机制（通过不同的细胞因子受体阻断信号传导，阻断T淋巴细胞和其他细胞由G1期至S期的过程）并不相同，他克莫司与钙稳蛋白（FKBP12）结合后可抑制依赖钙调蛋白的磷酸酯酶，从而下调炎症因子如IL-2的表达，还可抑制T细胞增殖，使细胞处于G0期，但不影响细胞功能。另外，他克莫司具有细胞选择性，对平滑肌细胞作用明显，而对内皮细胞作用不明显，并且其与紫杉醇（抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂，使细胞中止于对放疗敏感的G2和M期。）亦不同，其并不增加组织因子的表达。吡美莫司（Pimercrolimus）是他克莫司的类似物，可发挥多重抗炎作用，通过抑制依赖钙调蛋白的磷酸酯酶而减少IL-2的合成。

（三）完全可降解支架

这种支架需要具有控制性、持续性药物释放的能力，并且具有足够的机械支撑力以避免血管的负性重构，另外还可为无创冠脉造影、磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）和计算机断层扫描（computed tomography，CT）所识别。从理论上来讲，这种支架一旦完全吸收，即无残留的支架残体，局部血管可得到修复，因此这种支架对冠脉血管不具有潜在的不良影响。这样的话，晚期／极晚期支架血栓的发生应该降低，故无需长期的抗血小板药物治疗。另外，由于支架可被吸收，因此局部血管的舒缩运动得以恢复，而且不增加再次PCI或外科血运重建的手术难度。

目前，无涂层完全可降解PLLA（poly-L-lactic acid）支架的安全性已经得到证实。但在技术操作方面，这种支架释放过程的复杂性远高于传统的球囊扩张金属支架。在支架释放时，支架球囊需用已加热的造影剂充盈扩张。尽管PLLA可降解支架的急期支架回缩可达22%，但其临床试验结果却是让人鼓舞，6个月靶病变血管重建率仅为10．5%。携带依维莫司的PLLA药物洗脱支架近来已完成临床评价，其结果令人满意。这种支架在机械性能方面具有良好的表现：急性支架回缩与钴铬合金依维莫司洗脱支架相近（6．9%vs　4．9%）。这种支架并不具有X线可视性，但支架两端各有一个铂金属标记，因此保证了可识别性。除了聚合物为基础的完全可降解支架，可吸收金属支架是由可吸收的镁合金组成。这种支架完全不具有X线可视性，但支架球囊两端不透X线的标记物在支架释放时可保证支架的精确定位。这种支架本身在冠脉造影或无创冠脉影像检查时不具有可视性，但可为IVUS所识别。裸可吸收金属支架的临床结果不佳，其再次血运重建率较高（45%），但载药的可吸收金属支架结果目前值得期待。