慢性关节病

慢性关节病是指发病缓慢、逐渐发展、病程长、涉及全身关节的疾病。不易治愈，病因多不明。

（一）退行性关节病

退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy）又称骨性关节炎（osteoarthritis）、增生性或肥大性关节炎（hypertrophic arthritis）。是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病。而不是真正的炎性病变。分原发与继发两种。前者是原因不明的关节软骨退行性变所致，多见于40岁以上的成年。承重关节如髋、脊柱和膝等关节易受累。后者则是继发于炎症或外伤，任何年龄、任何关节均可累病。常见症状是局部疼痛，运动受限，关节变形，但无肿胀和周身症状。症状轻重与关节变化程度并不平行。

病变主要是关节软骨退行性变，软骨表面不光滑、变薄，且可碎裂，游离于关节腔内，承重部分完全消失，使关节面骨皮质暴露。骨皮质硬化，于边缘形成骨赘。

四肢关节如髋与膝关节退行性骨关节病的X线表现，包括由于关节软骨破坏，而使关节间隙变窄，关节面变平，边角锐利或有骨赘突出，软骨下骨质致密，关节面下方骨内出现圆形或不规整形透明区。前者为退行性假囊形成，后者为骨内纤维组织增生所致。晚期除上述表现加重外，还可见关节半脱位和关节内游离骨体，但多不造成关节强直。关节囊与软组织无肿胀。邻近软组织无萎缩，而骨骼一般也无骨质疏松现象。在指间关节多先累及远侧关节，关节间隙可消失，并有骨小梁通过，造成关节强直。

脊椎退行性骨关节病的X线表现，包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变，可统称为脊椎关节病。脊椎小关节改变包括上下关节突变尖、关节面骨质硬化和关节间隙变窄。在颈椎不可累及钩突关节。椎间盘退行性变表现为椎体边缘出现骨赘，相对之骨赘可连成骨桥。椎间隙前方可见小骨片，但不与椎体相连，为纤维环及邻近软组织骨化后所致。髓核退行性变则出现椎间隙变窄，椎体上下骨缘硬化。由于退行性变而引起椎体滑动。椎体后缘骨刺突入椎间孔或椎管内引起脊神经压迫症状，可行斜位或体层摄影以显示骨赘。同时并发的椎管内后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节囊的增生肥厚与椎板增厚可引起椎管狭窄，并压迫脊髓，诊断有赖于脊髓造影、CT和MRI检查。

（二）类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）属于广泛发性结缔组织病，具有疏松结缔组织黏液样水肿和类纤维蛋白变性两种基本病变。病因不明。多见于中年妇女。早期症状包括低热、疲劳、消瘦、肌肉酸痛和血红细胞沉降率增快等。关节呈梭形肿胀、疼痛，活动受限，肌无力、萎缩和关节半脱位等。常累及近侧指间关节，呈对称性。部分病例出现较硬的皮下结节。实验室检查主要有血清类风湿因子阳性，血清蛋白低，球蛋白高等。

骨关节的X线改变大多出现在发病3个月以后。主要改变有：①关节软组织梭形肿胀，系因滑膜及周围软组织充血水肿和关节积液所致。②关节间隙早期因关节积液而增宽，待关节软骨破坏，则变窄。③关节面骨质侵蚀多见于边缘，是滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及邻近骨皮质。小关节，特别是手骨最为常见。④骨性关节面模糊、中断，软骨下骨质吸收囊变是血管翳侵入骨内所致，内充纤维肉芽组织及滑膜液，呈透明影，周围有硬化，最后为骨质充填。⑤关节邻近骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身骨骼；⑥邻近关节的骨骼可出现骨膜增生，呈层状。⑦膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿向邻近突出。⑧晚期可见四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位，骨端破坏后形成骨性融合。半脱位可发生于寰枢椎，可以是最早的变化。指间、掌指间关节半脱位明显，且常造成手指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点。值得提出的是跟骨后下缘皮质即有表浅的侵蚀，又有边缘不规则的骨赘增生，这是发生在肌腱和韧带附着处的纤维软骨增生骨化，乃软组织病变引起的变化。附近骨小梁也模糊不清，累及两侧，不难诊断。本病还可引起胸腔积液和弥漫性肺炎。

（三）强直性脊柱炎、关节炎、肌腱炎

强直性脊柱炎又称竹节状脊柱，是一种病因不明的慢性非特异性、以进行性脊柱强直为主的炎性疾病。病变主要侵犯中轴骨，几乎全部累及骶髂关节，大多逐渐上行侵犯脊柱，少数最后可累及颈椎。个别可跳跃性发病即骶髂关节和颈椎发病而腰胸椎正常。多为男性，约3%颈椎最先发病。而后下行性的累及腰骶部，发病年龄2～48岁。平均23．9岁，病程0．5～36年，平均8．1年，男女发病率为8∶1。

骶髂关节是最先发病的部位，可一侧先出现，亦可双侧同时发病。病变最先开始于骶髂关节下1／3具有滑膜的部位，初期边缘模糊，继而出现关节虫蚀样破坏。当关节软骨和软骨下骨质破坏后，关节间隙显示增宽，之后破坏区边缘出现骨增生硬化，最后形成骨性强直。病变累及脊柱，表现为普遍性骨质疏松，小关节间隙模糊变窄，椎体呈方形（方形椎）。晚期椎间盘和椎旁韧带钙化、骨化，形成“竹节状脊柱”脊柱变直或呈驼背畸形。

骶髂关节炎CT扫描比X线平片更能清晰地显示病变。以关节下方2～3cm最重，呈鼠咬状侵蚀，以髂侧为主，并可见数目不等的小圆形透光区，在破坏区周围常绕以较宽的硬化带，约厚1cm。

髋关节是强直性脊柱炎（AS）最多受累的关节（占37．8%），多为双侧发病。发病年龄小者较易累及，表现为髋关节间隙变窄，关节面侵蚀，关节面外缘骨赘形成。晚期骨纹理跨过关节，形成关节强直。

肩关节发病仅次于髋关节，此外，膝关节，手足小关节也可受累。AS骶髂关节炎与脊柱和髋关节改变呈正相关，且均呈同步发展，并随病程进展而趋严重。因此可以认为骶髂关节病变的情况基本上可以反映脊柱和髋关节病变的活动与进展。因此观察骶髂关节也是进行统一审阅AS病变活动最佳部位。

核素计算机断层摄影（ECT）是一种判断AS敏感性较高的检查方法，可显示AS多处不同部位的病变情况。ECT发现AS要比CT和X线平片更敏感，平均早3～6个月，对早期发现AS颇有价值。

附着病也是AS表现之一，10．7%属非特异性炎症，多发生于坐骨结节、髂嵴、股骨大小粗隆、脊椎刺突和跗骨结节。曹来宾报道的23例平均病程11．4年，男女之比22∶1，累及髋和脊柱各为78．3%，大多属中晚期，表现为肌腱韧带附着处骨化。并伴有局部皮质虫蚀样侵蚀，并呈不规则粗胡须状，自骨面垂直向外延伸。

AS检查方法的选择与比较：诊断AS一般应首选X线平片，但因骨结构重叠常难以清晰显示病变，不如CT观察病变细致。当难以确诊或需与其他病作鉴别时，可再选ECT检查。后者对一些疑有全身多部位和多发病灶的诊断和鉴别诊断上有其特殊价值。

诊断与鉴别诊断：AS的影像学改变远较临床症状出现晚，典型病例一般诊断不难。若病变早期仅累及骶髂关节时，则需与结核、化脓性关节炎和致密性髂骨炎鉴别。

（四）痛风性关节炎

痛风是嘌呤代谢障碍的全身性疾病，特点是血清和体液中尿酸增多，急性关节炎的反复发作和尿酸盐在软组织的沉积。临床上有原发和继发之分，前者最常见，后者则为某些血液病（如慢性白血病骨髓硬化症等）的并发症。

1．临床表现　痛风性关节炎发病是一个慢性过程，一般分为四期。①第一期关节炎前期（潜伏期）：是无症状的高尿酸血症期，无任何症状，血尿酸盐正常或升高。②第二期急性单关节炎发作期：一般均在夜间突然发作，多发于手足小关节，80．4%发生于第一跖趾关节。局部红肿热痛和剧烈压痛，可伴有体温升高，白细胞增高和局部血流加快，血清尿酸升高常在357μmol／L以上。关节炎常数日或1周后自行缓解消失，关节恢复正常而不留痕迹，此种情况常反复发作，间隔长短不一。③第三期为多关节性关节炎期：疼痛较轻，但发作频繁，间隔时间短而持续时间长。病变经过多年反复发作，骨关节破坏较大，不能恢复并呈向心性发展，可侵犯踝、膝、腕、肘等大关节，并呈单关节游走性或多发性（或双侧对称性）发作。④第四期为慢性关节炎期：发作频繁，软组织肿胀显著，多个关节出现痛风结节并伴有广泛的骨关节破坏，最终可产生骨关节病改变，或出现骨关节脱位和（或）关节强直。少数发生肾衰竭。

痛风石是本症重要征象（25．2%），常分布于跖趾、掌指关节、耳壳、肘后、跟后、踝、腕等处。痛风结节破溃后流出白砾状内容物中8．7%找到尿酸盐结晶。

少数发病（0．35%）与气候有关，其中2／3在春秋两季发病，个别女性与月经有关，每月发作一次。

2．实验室检查　急性发作期，白细胞增多，中性0．74～0．8，血沉增快。血尿酸测定238～1190μmol／L，95%在357μmol／L以上，＞595μmol／L占43．5%，极少数血尿酸在357μmol／L以下。24h尿的尿酸测定与血尿酸测定不一定成正比，9．5%尿中可检查有多量尿酸结晶。

3．X线表现　发病部位：足部多于手，第一跖趾关节最为好发占80．4%。双侧发病占43．9%，单侧36．5%，左侧（62%）大于右侧（38%），次为第四，二跖趾关节。手第一掌指关节发病，少于跖趾关节，3．5%为双侧，右大于左。此外，踝腕肘膝关节均可受累，但较少。

痛风可广泛累及全身许多关节，在曹来宾报道的230例中累及30块骨以上有3例，其中一例渔民，44岁，病程13年，累及86块骨和48个关节。另一例58岁，病程20年，累及39块骨，24个关节。还有一例男性农民累及32块骨，病程25年。

痛风的X线改变出现虽迟于临床症状，密切结合临床，一般诊断并不困难。痛风可有较长的潜伏期，此阶段可无任何阳性X线征。X线改变可分为早、中、晚期。

（1）早期：主要为关节软组织对尿酸盐的炎性反应，表现为软组织肿胀。常见于手足小关节呈圆形或梭形密度增高。最先开始于第一跖趾关节。当尿酸盐沉积侵犯骨皮质，可见波浪状凹陷，但无骨破坏或骨膜反应。

（2）中期：软组织块内可出现轻微钙化，骨灰质被侵蚀破坏，并累及骨松质继而关节间隙变窄，关节面出现不规则或圆形囊状穿凿状破坏缺损，1～5mm不等，常呈偏心性边缘无硬化。

（3）晚期：软组织肿块更为肿大，呈山岭状，密度增高，内有条片状钙化。关节面大范围的穿凿状破坏，关节间隙消失，边缘呈锯齿状，关节半脱位或全脱位。跖（掌）骨远端塌陷、凹入，如倒杯状或钳状，最常见掌指骨和跖趾骨，关节相对两骨端的杯状破坏，相互扣紧，则呈“扣碗状”。

病变广泛而严重者可累及跖趾、腕、肘关节诸骨，最后关节均以纤维性强直而告终，骨性强直少见。

4．诊断　本病若能早期发现及时治疗，可以逆转恢复。临床上遇到以下情况，应高度考虑本病：①壮年男性个别关节突发红肿剧痛（尤以第一跖趾关节），血尿酸高于357μmol／L；②局部软组织潮红肿胀，有钙化，局部骨皮质糜烂凹陷。

X线诊断价值：X线改变出现虽迟于临床症状，但确能反映各期的典型改变，也是活的病理解剖。此外，尚可发现某些不常见部位的病损，如骶髂关节、肘、膝、踝、腕和大粗隆等处。由于这些部位的X线改变特异性不高，应综合分析。因此诊断时既要重视特异性表现，还要善于发现少见部位的改变，才能最大限度的提高诊断准确率。

痛风为何好发于第一跖趾骨，首先是足部静脉回流最差，其次为跖趾关节居足外围并向外突出易受创伤挤压而缺血。前者是发病基础，后者是重要诊断因素。

青年痛风合并脑侵犯系伴性遗传性疾病，女性传递，仅男性发病。生后2～3个月逐渐出现手足舞蹈症，2～3岁有自伤、自残或咬人、咬物行为，智力低下，生长迟缓，运动障碍，小头畸形，大脑性瘫痪，血尿酸升高等。

5．鉴别诊断　类风湿关节炎：中年女性多见，好发于双手近侧指间关节，有明显的骨质疏松，关节糜烂和软骨下小囊变。类风湿因子阳性，免疫球蛋白G增高。

假痛风是焦磷酸钙沉积症沉着性关节炎；血尿酸亦可升高。症状近似痛风但无痛风石，好侵犯大关节，少数累及腕掌指关节，但较少累及指间关节，X线表现为双侧对称性关节软骨线状钙化，常合并关节退行性变，但无关节软骨下穿凿样骨破坏，关节液内含有焦磷酸钙，并非尿酸结晶。

退行性骨关节病：老年人多见，症状轻微，表现为关节面骨质硬化和边缘性骨赘形成。关节间隙变窄，但无关节边缘的破坏缺损。

6．MRI检查　早期当痛风尚不能控制时，60%痛风患者软组织包括肌腱和韧带内发生较多的尿酸盐结晶沉淀，称之痛风石。痛风得到控制后，痛风石可变小。MRI所见：跖趾关节骨内及软组织痛风尿酸盐结晶沉积，T1和T2加权像均呈低信号强度。痛风性软组织肿块，其中含有尿酸盐结晶、钙化和周围软组织水肿。T1加权像呈不均匀低信号，T2加权像呈中心性斑点状低信号，外围呈高信号强度。

（五）血友病性关节病

血友病是X-性连接隐性遗传疾患。表现为男性缺乏Ⅷ因子（血友病A）或Ⅸ因子（血友病B）引起的凝血机制异常。关节内反复出血，继发关节内含铁血黄素沉积，引起滑膜血管增生，关节囊肥厚。在增生的滑膜中有蛋白水解酶释放出来，直接破坏软骨细胞和软骨基质，引起血友病性关节病。因此，发病早期，在关节软骨尚未破坏以前，切除滑膜，可缓解或减轻血友病的病理过程。

【影像学表现】

1．X线平片　关节内出血最明显的变化是关节软组织肿胀，关节囊膨隆，因有含铁血黄素沉积，而显密度增高。血友病性关节病常发生于膝、肘或髋关节。关节软骨破坏表现为骨性关节面模糊消失。进而关节软骨下骨质侵蚀、破坏、缺损。膝关节血友病性关节病正位X线平片，常因关节不能伸直，而显示股骨髁间窝扩大，并认为是血友病性关节病的特征。重症患者还可出现关节软骨下囊状骨质破坏或出现关节内钙化。并因关节功能障碍而表现明显的骨质疏松。

2．CT扫描　除显示关节软骨下骨质侵蚀和破坏外，在显示关节囊肥厚、积液和滑膜增生均明显优于X线平片。

3．MRI检查　因关节囊滑膜有含铁血黄素，在T1和T2加权像上均显示为低或中低信号强度。梯度回波可显示滑膜内含铁血黄素沉积的斑块呈低信号强度。由于含铁血黄素在梯度回波显示最敏感，MRI还可显示关节软骨下骨质破坏和骨内囊状破坏或出血性囊肿，均因有含铁血黄素沉积而显示低信号强度。因此MRI对血友病性关节病诊断价值最高。

（六）股骨头骨骺骨软骨炎

股骨头骨骺炎或扁平破髋为一种原因不明的发生于儿童股骨头骺区的骨化中心的骨坏死，高发年龄为4～8岁，男孩明显多于女孩（4～5∶1），目前危险因素有性别、社会经济因素如经济收入低阶层和低体重，腹股沟疝和泌尿生殖发育异常。病变大多数累及单侧股骨头，仅10%累及双侧髋关节，多为男孩。该病变为一进展病程，早期症状和体征不明显。体征包括跛行，疼痛，关节活动受限。部分病例可完全恢复正常而没有后遗症；永久后遗症包括扁平髋，股骨颈缩短，增宽，髋关节骨关节病，关节游离体等。

【影像学表现】

早期病变X线片为阴性，后期X线片上表现有关节内下方增宽，骨骺硬化，软骨下骨折线和小骨骺。MRI和核素对早期病变诊断具有价值，尤其能早期作出定性诊断、该病的分期以X线平片为基础，分为4型：

Ⅰ型：股骨头骺区前部受损，无干骺端反应，死骨或软骨面下骨折线。

Ⅱ型：骺区前部受累范围更大，约占骺区50%，有死骨，于骺端前外侧有反应，软骨下骨折，骨折线位于前部，尚未达股骨头顶端。

Ⅲ型：整个骺区致密，有广泛干骺端反应，并股骨颈增粗，软骨面下骨折线达后部。

Ⅳ型：整个股骨头受累，呈蘑菇状扁平，塌陷，干骺端反应扩展，但有后期重塑。

MRI能准确诊断X线片阴性病例，对进展期病例能观察病变区，周边软骨，关节间隙，关节腔积液及髋臼的改变。儿童正常股骨头表现为双侧对称半圆形T1WI高信号（黄骨髓）的化骨核及中等信号的均匀软骨面。早期病例表现为脂肪性（T1WI高信号）的骺区化骨核，边缘不光滑，表面呈局限斑点或线状T1WI低信号，软骨面正常，关节头外形正常，这时X线片表现为阴性。病变进展，化骨核正常T1WI高信号完全或部分消失，核变小，并向外移位，这时关节头变扁，关节软骨面增厚，关节囊的髂腰肌隐窝的滑膜肥厚，像棕榈树叶样邻近关节间隙下内侧方。髋臼唇也增厚呈球形与关节臼形态相似。晚期表现为扁平髋及骨关节炎样改变。通常，位用T1WI观察骺区病变，使用T2WI观察关节软骨面，软骨在该序列上表现为高信号，以冠状位或矢状位观察关节面及髋臼软骨为佳。MRI应用于治疗后疗效观察，当手术后局部血管再通，MRI上显示早期化骨核低信号区被高信号的脂肪性骨髓代替。

（七）先天性无痛症

先天性无痛症又名先天性无痛感症，特点是全身单纯无痛感。对一般能引起痛感的烧伤、针刺无保护性反应，不躲避，因而造成烧伤，甚至骨折。属少见病。生后1年内即可发现不像正常儿童那样对致痛性刺激做出反应。烧伤、刺伤不哭，因对伤害不知躲避而多处皮肤受伤留下瘢痕，甚至骨折变形。口腔及舌可见溃破，智力发育无异常。检查痛觉消失，也有的患者伴有自主神经功能紊乱，因痛觉消失患儿发生骨折或骨骺分离，不知疼痛，骨折不愈合。关节穿刺可见浑浊液体，滑膜肥厚，关节内多发游离体。

【影像学表现】

1．X线检查　因年龄而异。婴幼儿常见骨膜下出血，骨膜新生骨，皮质增厚，骨骺分离，骺板软骨增厚，骺线增宽而不规则，骨骺缺血坏死，囊变、塌陷变形。常见肘、髋、膝、踝关节肿大，关节积液、骨干骨折不愈合，大量骨痂增生，跟骨骨折，骨折碎片不愈合，骨折片吸收，骨骼变形。成人则对创伤、感染能够避免而少发生骨折，但多见骨端骨坏死、塌陷、缺损、变形、骨质增生硬化，关节肿胀积液等出现神经性骨关节病。儿童出现神经性关节病改变，应怀疑为先天性无痛症。

2．CT、MRI检查　与神经性关节病的表现相同。

（八）胸肋锁骨肥厚症

胸肋锁骨肥厚症是近年来新命名的骨疾患。以胸骨、肋骨和锁骨增生肥厚合并胸骨后纵隔软组织增生形成肿块为特征。本病常见于50～60岁患者。发生于儿童和青年者骨质增生病变常很广泛，有50%的患者合并手掌足底脓疱疮，故又名脓疱性关节骨炎，有些患者患有慢性复发性多灶性骨髓炎，现认为与本病有关。由于胸肋锁骨增生肥厚及胸骨后纵隔软组织肿胀，致使上胸出口狭窄，压迫无名静脉，造成阻塞，导致无名静脉栓塞。故有脓疱性关节骨炎合并软组织侵犯、纵隔性假瘤和静脉栓塞的个案报道。

【影像学表现】

1．X线检查　轻者本症胸肋锁骨平片可无明显异常发现。重者双侧锁骨近侧2／3骨干增粗，梭形膨大，密度增高，皮质髓腔界限消失，上纵隔增宽。

2．CT检查　对本症显示最佳，轻症患者X线表现虽无异常发现，而CT可发现第一肋及软骨骨化并与胸骨相连，还可见骨质增生肥厚向纵隔内突出；中度患者第一肋骨及锁骨骨化增粗，梭形膨大，第一肋软骨骨化与胸骨相连，同时可见胸骨后软组织肿。重度患者，胸骨、肋骨、锁骨极度梭形膨大、骨质增生，密度增高亦有重症患者高度膨大的胸骨锁骨内密度不均匀，有多发囊变，并可见断续不连的原皮质骨条片。CT增强可见胸骨后巨大肿块形成假瘤包绕无名动脉。并可见胸膜肥厚、广泛脂肪浸润，压迫血管移位。

上臂静脉造影可见无名静脉及头部静脉瘀积扩张、栓塞。

长期慢性多灶性骨炎可侵犯腰椎椎体骨质增生，膨大变形，韧带骨化，并可侵犯腰骶髂骨增生。

MRI检查可早期发现关节盂缘及股骨头改变，后期准确判断关节脱位及其合并症，常用冠状位和轴位T1WI，T2WI及质子像、正常股骨头骨骺区关节软骨在T1WI像上为中等信号，冠状位和轴位能准确判断其位置是否正常，T2WI像运用观察关节腔积液及骨坏死。

（九）色素绒毛结节性滑膜炎

色素绒毛结节性滑膜炎为一种原因不明的关节病，好发年龄为20～50岁，常累及膝关节，髋关节累及占第二位，表现血性关节腔积液，关节滑膜增生及含铁血黄素沉积，伴有骨破坏及囊肿形成。

MRI上具有特征性表现为含铁血黄素沉积，T2WI像为低信号，血性积液可表现为T1WI、T2WI均高信号，或T1WI低，T2WI高信号。但不能与其他出血性积液鉴别，增生滑膜结节内含铁血黄素沉积表现为T2WI呈低信号。骨破坏及囊肿常见远端负重面的关节凹，股骨颈和头，表现为T1WI低信号，T2WI呈不均匀信号，有含铁血黄素沉积的结节为低信号，而炎症反应区及含血性液体部分为高信号。该病例一般没有骨质疏松。

（十）滑膜骨软骨瘤病和游离体

本病为起源于滑膜下层的结缔组织病变，关节滑膜软骨性化生，在滑膜面下形成多发软骨性结节，突向关节腔内，这些软骨体结节可以游离于关节腔内，由关节滑液供给营养，并可钙化或骨化。

【影像学表现】

MRI表现为滑膜表面不均，关节腔积液，关节腔内有游离体，随其成分不同而异，未钙化或骨化软骨表现为T1WI、T2WI均中等信号，钙化游离体则为T2WI低信号而骨化游离体则表现为中央有脂肪性骨髓，与脂肪信号相仿，即T1WI高信号、T2WI中等信号。游离体周围也有T1WI低信号、T2WI高信号的液体包绕。