结直肠病的术前准备

结直肠疾病手术常常会给病人全身带来一定的损伤，所以手术前应采取积极措施，尽可能地使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术的损伤。临床实践证明，术前充分准备可缩短手术的恢复期，减少并发症，提高手术治愈率，降低病死率。因此，术前准备是大肠外科治疗中不可忽视的重要环节。

一、思想准备

医务人员及病人在思想上均应有充分的准备，才能保证手术的顺利进行，最后取得预期的效果。手术可以对病人造成巨大的精神压力，在癌症患者中尤为突出。因此医务人员必须了解病人的心理状态，以便很好地完成手术。

从病人的心理特点来分析，主要存在6种心理状态。

1．恐惧心理 是一种负面的情感心理状态，主要体现在惧怕死亡、手术及术后功能障碍等。

2．忧虑心理 一般来说，性情急躁的患者容易产生焦虑，而性格内向的病人则多表现为抑郁、忧虑。忧虑心理的病人最常见的表现是自我怜惜及怨恨。

3．焦虑心理 这类病人以患病时仍然在工作岗位者为多见，患者主要是考虑因患病可能造成的职位、岗位变化，以及给家庭、子女带来的影响等。这种心理状态可能造成对治疗与预后丧失信心，对治疗效果有较大影响。

4．悲观心理 这类患者主要表现为怨恨或怜惜自己的处境，患者可能从健谈变得冷漠无情，或从温和讲理变得暴躁、蛮不讲理，容易与邻里、病人及医护人员发生冲突。

5．孤独心理 这种心理状态，一般发生在患者知晓疾病实情初期或晚期癌症病人中，主要是感到无人同情与理解，或出现人走茶凉的感觉，如果患者不能自我调节，就可能陷入极端的抑郁状态，甚至出现自杀倾向。当然，常出现拒绝治疗或消极配合治疗等现象，此时，心理治疗尤为重要。

6．求生心理 这是一种正常的心理要求，患者在医疗过程中能积极地配合医护人员进行主动的治疗。但由于他们的生存欲望强烈，对医护人员的要求相对较高，作为医生，治疗前的各种讲解，诸如“手术方案”“采用该治疗措施目的”等的解释就十分必要了。

通过分析病人的心理状态，医务人员有的放矢，耐心、细致地做好病人的思想工作，使他们积极配合手术，使患者树立起战胜疾病的信心，并愉快地接受手术治疗。

二、全身情况准备

术前详细询问病史，不仅要注意局部情况，更重要的是全身情况，特别是对手术有密切关系的心、肝、肾、肺等重要器官的功能状态，更要有全面的了解。对有高血压、出血倾向性病史及对消毒药、麻醉药、止痛药、抗生素等药物有无过敏史等都要注意，防止出现手术并发症，造成难以补救的危害。要通过病史询问，体格检查和必要的实验室检查，全面掌握病人疾病的特点和身体情况，对病人疾病、手术方案、手术及麻醉风险作出必要的术前评估。

1．术前检查 术前进行一些必要检查有利于手术医师在手术前对患者的全身情况作出比较全面的评估，术前的必要性检查主要包括以下几方面。

（1）一般性检查：在手术前，应详细询问病史及对病人进行全面的体检。除应了解病人年龄、发病情况、目前的营养状况、贫血程度、有无出血倾向及药物过敏史等，此外还要了解病人有无其他疾病，如高血压、心脏疾患、糖尿病以及肝、肾疾患病史，以便手术前进行相应的准备。对女性患者还要了解月经及生产情况等。在查体方面，除一般性查体外，应重点了解病灶的部位、范围、活动度及与周边相关结构或组织器官的关系等。

（2）病理学检查：病理学检查是结肠癌患者手术前最为重要的检查项目之一，是制定手术方案的基础。特别是在那些肿瘤病灶位于直肠中、下段及肛管，而准备实施不保留肛门手术方式的病例，术前必须通过活检术取得确切的恶性病理证据后，方可实施手术。

另外，由于大肠癌具有多原发病灶的特点（文献报道，多原发大肠癌的发生率在1．7%～6%）及常伴发有大肠腺瘤，术前除有肠梗阻的病例外，应常规行全结肠内镜检查，了解是否存在多原发灶及大肠腺瘤伴发，对检查中发现的其他病灶，也应常规活检送病理检查。如发现多原发病灶，应同时手术治疗。

（3）其他检查

①实验室检查：包括血、尿及大便常规，血生化、肝功能、肾功能、凝血象、空腹血糖、免疫四项、肿瘤标记物等项目。进一步了解患者病情，以便术前把患者调整到最佳状态，顺利完成手术。

②医学影像检查：医学影像检查包括超声、CT、X线及核素扫描等检查。必要时行MRI等检查。

③心电图检查心功能、肺功能等常规检查。

对结肠疾病者术前进行评估，主要是对患者本身疾病与手术风险的评估。手术风险的评估，即对病人手术耐受程度的估计。术前评估的目的，在于全面了解病人的情况，包括：即将行手术治疗的疾病和其他并存的疾病，各个系统的功能状态、营养状况、精神及心理状态，以及目前应用或已停用但仍起作用的药物等对手术可能产生的影响等。

2．术前评估 术前评估的主要目的是便于为患者选择比较合理的治疗方案，以便术前进行相应的准备。

（1）疾病评估：通过相关检查，术前可以比较详细地了解病变的大小、位置、与其周围脏器及重要结构的关系等，以便能够比较准确地评估患者病期、治愈的可能性及可以采纳的治疗方案及其影响等。

（2）手术方案评估：一般从病变切除可能性及具体手术方案等方面进行评估。

①病变切除的可能性评估：术前了解病变的局部情况，即病变的部位、大小、与其相邻脏器、结构的关系及密切程度，以及被浸润组织器官对患者生命影响的程度等。分析患者对手术的耐受程度，了解患者及家属对疾病及治疗方案的理解程度，特别是对可能出现的术中、术后并发症的理解。

②手术方案评估：手术方案的确定主要依赖于上述的这些考虑，选择扩大性手术（包括联合脏器及扩大根治性手术）、标准根治手术、姑息性切除、单纯性改善生活质量手术等。

③手术及麻醉风险的评估：依据《ASA病情估价分级标准》估价术前病人身体状况；采用的是纽约心脏病学会（NYHA）4级分类法评估心脏病的严重程度；按照世界卫生组织的高血压分级标准判断高血压危险因素分级；通过呼吸功能检查分析病人的呼吸系统的手术耐受程度。同时重视患者基础病对手术的影响。

三、身体准备

部分大肠疾病，主要是直结肠恶性肿瘤，为慢性消耗性疾病，不同程度地存在贫血、营养低下，有腹泻、梗阻者，出现水、电解质紊乱。由于损伤范围较大，对机体耐受手术能力要求较高，因此，术前改善营养状况和纠正水、电解质失衡、显得非常重要。口服高蛋白等易消化食物是改善营养状况的最佳途径，其氨基酸、维生素和微量元素的平衡摄入是其他途径所无法比拟的。对进食较差，消化吸收功能低下，不能进食或短时间内要求改善营养状况的，可以考虑完全胃肠外营养。水、电解质的平衡状态应处于监控之中，如出现异常，应予以及时纠正。

四、饮食准备

大肠内容物多少对防止手术野的污染和术后肠管麻痹的发生有直接关系。因此，主张术前3d进少渣饮食，术前1d进无渣、高蛋白、高热量流质饮食，术前12h禁食，术前4h开始禁水，以防麻醉时或手术过程中呕吐而发生吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。对伴有不完全性肠梗阻的患者，则应给予流质饮食，同时要注意纠正水、电解质紊乱，争取尽早手术。而完全性肠梗阻病例，在确诊后应立即禁食。

五、肠道准备

结直肠手术对肠道准备的要求比较高，肠道准备的目的在于消除粪便，减少肠内细菌的数量。良好的肠道是降低术后感染率，减少术后死亡及术后并发症的重要因素。

大肠内充满粪便，粪便内含有大量的细菌。大肠手术时肠管被切开后，细菌就会进入腹腔，造成污染，可能引起腹膜炎、腹腔脓肿、吻合口漏、切口感染等严重并发症，甚至危及病人生命。自从1983年肠道准备方法被倡导以后，情况有了明显的改观。手术后的感染并发症发生率明显下降，从35．4%降至17．9%。吻合口漏的发生率从11．8%～12．5%降至2．0%～2．7%。手术的安全性大大提高。

大肠手术的肠道准备目标要求包括清除粪便使肠管空虚及尽量减少肠道内细菌的含量两方面。为此，需采取的措施应包含：①清洁肠道；②口服能迅速、高效杀灭肠道病菌的抗生素，一般选用不经肠道吸收，作用限于肠道内，兼顾厌氧、需氧菌的抗生素。

1．清洁肠道 常用的方法有清洁灌肠和全肠道灌洗。

（1）清洁灌肠：清洁灌肠需要严格控制和服用缓泻药物，往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者往往不能承受。

（2）全肠道灌洗：全肠道灌洗方法，是目前大肠手术术前肠道准备公认的最佳方法。自1973年，Hewitt等学者提出后，此方法在临床上已经得到了广泛的应用。全肠道灌洗是由口注入或口服不吸收液体，增加肠容量，刺激肠蠕动，达到排除粪便，清洁肠道的目的，常用方法有以下几种。

①口服甘露醇溶液：用25%甘露醇250ml加水750ml，总量达1 000ml，分次饮下，至排出液体清亮且无粪渣。此法较为简单，用量较少，病人较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多且易出现肠道积气。因此，应在检查或手术前4h完成，以使肠道气体充分排出。

②大量生理盐水类灌洗：在术前1d下午经胃管灌注或口服，总量在4 000ml以上，时间持续2～6h，至排出清亮液体无粪渣为止。灌洗液的配制方法不尽相同，其目的在于减少对水和电解质平衡的影响。

③口服聚乙二醇电解质散：Davis等在1980年提出了一种改良的全肠灌洗液——聚乙二醇电解质散配制而成的溶液，使肠道准备时水和钠的净移动接近于零。聚乙二醇不被吸收，也不会被结肠的细菌代谢产生气体，没有爆炸的危险。经过近20年的临床实践发现，在进行结肠镜检查前及大肠手术的肠道准备时，将此种溶液与传统的物理准备方法进行比较后，证实这种新肠道准备溶液是安全的，病人容易耐受，有较好的效果价格比，特别适合于年老体弱的患者，现已经广泛引入临床应用。通常，在手术前1d让病人口服2～4L这种溶液，即可达到良好的肠道物理清洗效果。

2．肠道准备中抗生素的选择 合理地运用抗生素，能有效地减少肠道细菌的数量，是降低术后感染率的重要因素之一。

肠道细菌分为需氧菌和厌氧菌两大类，需氧菌主要是大肠杆菌，厌氧菌主要是脆性拟杆菌，其中脆性拟杆菌致病性及毒力均较强，并能产生β－内酰胺酶以抵抗抗生素的作用。临床上常见术后感染多是厌氧菌和需氧菌的合并感染。甚至有单纯厌氧菌引起感染，选择抗生素原则应是对厌氧菌和需氧菌有效杀灭作用、局部和全身毒性低、起效迅速的药物。

（1）氨基苷类抗生素：抗菌谱广，能有效地杀灭革兰阴性杆菌和一些革兰阳性细菌，清除和减少需氧菌，也能抑制厌氧菌，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。药物主要有庆大霉素和新霉素。庆大霉素24万U，术前1d使用，新霉素口服，每次1g，每4～6h1次，术前1d使用。氨基苷类抗生素有一定程度的耳、肾毒性。

（2）青霉素类：青霉素类药物为广谱抗生素，对革兰阴性菌和阳性菌均有较强的杀菌作用，副作用及毒性反应小。常用有羟苄西林、氨苄西林。氨苄西林6g静脉输入，术前1d使用。

（3）头孢菌素类：也是广谱抗生素，对大肠杆菌和脆性杆菌有较好的作用，毒性低、副作用小。常用的是头孢曲松（菌必治），1～2g溶100ml生理盐水中于术前2h输入，但此类药物价格昂贵，在应用上受到限制。

（4）大环内酯类抗生素：对革兰阴性菌敏感。对厌氧菌包括脆性拟杆菌有明显抑制效果，此类药物胃肠反应较大。常用药为红霉素，每次0．5g，每4h1次，术前1d使用。

（5）甲硝唑类：对如甲硝唑等，需氧菌无效，对厌氧菌有很好的杀菌效果，也存在胃肠道反应。可口服和静脉输入。口服，每次0．4g，3／d，术前2d，或分2次静脉输入500ml，术前1d使用。

根据药物的抗菌活性、肠道菌群的特点及目前我国国情，以选用以甲硝唑为主，庆大霉素、新霉素等联合应用作为结直肠术前准备常规用药方案。给药途径有口服经胃肠给药和静脉给药。口服经胃肠给药，可以减少肠道细菌数量，但血清中不能达到有效浓度，抗感染效果不甚理想。静脉给药在血清中可迅速达到有效浓度，在全身广泛分布，预防感染效果好，但对肠道细菌数量影响不大。现多采用口服和静脉给药合用，可以起到更好地预防效果。应用抗生素过去多采用连续3～7d给药法，很容易造成肠道菌群失调，且可影响脂溶性维生素类的吸收，因此，现在多数学者主张术前24h开始给药。

不全性肠梗阻的肠道准备：①流质饮食或要素饮食，口服肠道抗生素；②口服33%硫酸镁10ml，每日3次；每晚灌肠。注意粪质大便排出情况、有无腹痛或腹痛是否缓解，若2～3d后无粪便排出、出现或加剧的腹痛，立即停止服用泻药，禁食、胃肠减压及静脉补液纠正水电解质紊乱，并做好随时手术准备。若大便通畅，基本排尽大便后，可口服灌洗液从而达到清洁肠道的目的。

肠梗阻患者肠道准备：一般采用术前经肛门灌肠与术中肠道灌洗术相配合的方法。术前每日甘油灌肠剂清洁灌肠，术中施行肠道灌洗术。

术中肠道灌洗术具体方法是：开腹后充分地游离乙状结肠，必要时游离脾曲，于肿瘤近段5cm处切断肠管，远端用手套包住结扎。近端置入无菌螺旋管并结扎固定，管的远端置入桶中，将小肠内容挤入大肠后于回肠末端用肠钳钳闭，从盲肠向远端轻轻挤压，大量气、便排入桶中，此时肠腔无压力，于盲肠做双重荷包缝合，将导尿管置入盲肠，收紧双荷包，接一次性塑料灌肠袋，灌入生理盐水5～20L，一边灌洗一边挤压各段结肠，待流出清水为止。在上述操作结束后，再灌入甲硝唑100ml。于肿瘤下方置心房钳，从肛门灌洗生理盐水2～10L，流出清水后，再灌入甲硝唑50ml，扩肛。至此术中肠道准备结束，可以进行手术。盲肠内尿管从右下腹引出，固定，术后接无菌引流瓶，半个月后拔出。注意在整个灌洗过程中要严格执行无菌术。

六、手术区的准备

目的是预防切口感染，手术前1d病人应沐浴、洗头、修指甲，更换清洁内衣，剃去手术区的毛发，用温肥皂水擦洗，涂以75%乙醇，手术当日再重复清洁1次。如腹式大肠手术，脐内积垢须清除干净。腹部手术的皮肤准备范围，应从乳头的水平位置到耻骨联合，如腹会阴联合术式，可将会阴部、臀部和大腿后面上半部的阴毛和长汗毛剃净。

七、婴幼儿和老年病人的术前准备

1．婴幼儿的特点是体格小而基础代谢率高，正如中医学所总结的一样，脏腑娇嫩，形气未充，对外界环境的改变适应性差。所以婴幼儿的术前准备要特别注意水、电解质和酸碱平衡失调的纠正；婴幼儿常有出血倾向，手术前也应该静脉补液（包括糖的补给），以防脱水，并增加肝糖原的储备量；施行较大的手术前，都应做好输血准备。

2．老年人的特点是随年龄增长，重要生命器官出现退行性变化，无论是应激、代偿、修复愈合、消化吸收等能力都较差，特别是再伴有不同程度的慢性器质性疾病，如动脉硬化、冠心病、肺气肿、营养不良、糖尿病等，对手术的耐受性会更差。因此术前准备更要对营养状况、重要生命器官的功能情况作详细检查，然后根据疾病的性质，全身健康状况、对手术的耐受力，作全面的估计，进行细致的准备。对明显衰弱的老年病人，术前不宜给镇静药，以防止降低应激反应。

八、适应手术后变化的准备

手术后的饮食、体位，大小便、输液、给氧、胃肠减压、腹腔外引流、切口疼痛及其他可能出现的不适，都要给病人交代清楚，争取配合。如术后需在床上大小便，术前要进行训练；为避免咳嗽对切口的影响，要教会病人正确地咳嗽和吐痰的方法；对吸烟的患者，要在手术前2周停止吸烟。

九、特殊准备

1．高血压患者 病人血压在160／100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。

2．心脏病 伴有心脏疾患的病人，施行手术的病死率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。

手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。②伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。③有心律失常者，如为偶发的室性期前收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。④急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行，应择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。

3．呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应做血气分析和肺功能检查。

术前准备应包括：①停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张药以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管黏膜水肿。③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。⑥急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1～2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。

4．肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应做各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力，肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。

5．肾疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24h内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分3类，即轻、中和重度（表3－1）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。

表3－1　肾功能损害程度

6．糖尿病 糖尿病病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。

施行大手术前，糖尿病病人血糖以控制在轻度升高状态（5．6～11．2mmol／L）较为适宜，此时尿糖＋～。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5∶1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据4～6h尿糖测定结果，确定胰岛素用量。

十、注意事项

1．清洁灌肠时宜用生理盐水或林格液，以免水中毒。

2．不可用过多泻药，以防丢失过多的水分和电解质。

3．应用抗生素时，注意观察过敏反应及毒性作用，主张先用剂量小、作用好、准备时间短、而且可靠的抗生素。

4．注意抗生素性结肠炎的并发。由于用抗生素引起腹泻，宜尽快做粪便涂片检查和粪便培养，如发现球菌生长，宜给大量的红霉素和维生素。

5．抗生素能降低肠道对癌细胞移植的防御力，故在吻合口处易发生癌细胞的移植，应予注意。