经皮空心钉内固定术

【适应证】

老年患者中对于骨密度尚好者，50岁以下尤其是青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折。

【禁忌证】

对患有风湿性关节炎、髋关节的中度骨关节炎、骨密度差、估计寿命有限的患者，由于肿瘤疾患致病理性骨折者应采用关节成形术治疗。

【术前准备】

调整患者身体状况，积极控制内科疾病。对患肢可暂时行皮牵引以减轻疼痛，术前应拍摄正侧位片以了解骨折情况。

【麻醉方式】

全身麻醉、硬膜外麻醉及椎管内麻醉等都可选用，但对于患有内科疾患的老年患者最好选择硬膜外麻醉或局麻加基础麻醉。

【手术操作】

1．闭合复位 Leadbetter描述了屈髋手法复位技术：患者仰卧，患肢屈髋屈膝90°，大腿稍内旋，沿股骨轴线牵引，接着内旋45°、外展、伸直髋关节，放至于手术台上。Leadbetter用“跟-掌试验”评价复位情况，即患者的脚跟置于手术医师伸出的手掌上，如果完全复位，则患肢不会出现自发外旋。然后将患肢保持15°～20°外展中立位，内旋大约20°，足部连接在足固定板上，在此位置下，通常股骨头、颈和粗隆位于水平面，前后位和侧位透视证实复位。

Whitman法：患者仰卧于牵引床上，健肢固定在足板上。患肢外旋位固定于另一足板上，在外旋位，外展患肢约20°，给予足够的牵引，使之达到稍超过正常的长度，然后内旋患肢，直至髌骨内旋20°～30°。

McElvenny法：麻醉后，患者仰卧于牵引手术台上，双下肢维持旋转中立位，外展30°，牵引至两侧肢体等长，然后内收、内旋患肢，内旋20°，最后叩击股骨大转子促使骨折端相互嵌插。

2．复位评价 按照Garden对线复位标准，在前后位像上，股骨头内侧骨小梁系统的中轴线和股骨干内侧皮质形成的角度应在160°～180°。角度小于160°表明有不可接受的内翻，而大于180°表明存在严重的髋外翻，由于髋关节匹配不良，将导致缺血性坏死的发生率增高，引起关节内的退行性改变。在侧位像上，Garden的对线指数要求在正常股骨颈线180°角的20°变化范围以内，如果股骨头前倾或后倾，角度小于150°，说明存在不稳定和非解剖的复位而需要行再次手法复位，任何不符合这种严格要求的变化均需再次行手法复位。需要再次手法复位时，应首先将患肢置于充分的外旋位，因为内旋位将锁住骨折块从而影响手法复位的成功。

当经过1～2次轻柔的闭合手法复位未获得成功，复位位置不能接受时，如果患者年龄小于65岁，一般应通过Watson-Jones入路进行切开复位。如果患者年龄大于65岁，通常可行人工假体置换。同时应根据患者相关的全身内科情况而定。

3．闭合穿钉 优点是创伤小、出血少、手术时间短。

（1）手术过程：沿股骨颈前面放一根3．2mm导针，在透视下使此导针接近股骨颈内侧皮质，在股骨外侧骨皮质中点，并与前面导针平行，钻入1枚导针经骨内侧皮质、股骨颈入头，至股骨头软骨下5mm，导针前倾角控制在10°以内，使导针位于股骨头后方，在稍上方在穿入第2枚导针，第3枚导针经大粗隆基底处，沿张力骨小梁经颈入头，前倾角控制在5°以内，使导针侧位像显示偏股骨头前方。从穿入导针，测量每个空心钉所需长度，沿导针先下后上旋入相应长度空心钉，拔除导针，透视核实螺钉位置。

（2）空间构型：传统的标准做法是正等腰三角形，即1根在上，两根在下。下方两根螺钉均可达到张力和压力骨小梁相交处，螺纹把持力较大。因为股骨颈上方承受张应力，下方承受压应力，所以也有人采用倒三角形构型。3根螺钉应有较好的分散度，不要过分集中在股骨头的中心部，也应避免侧位像上一字排列，否则抗扭转能力不足。良好分布的3根螺钉具有较强的抗剪力、抗扭转力及抗弯曲能力。

（3）入钉深度：多数人认为螺钉应穿入关节面下5mm，能避免术后螺钉松动。但对于周边螺钉接近关节面小于5mm时，应提防其穿入关节间隙，不确定时应透视排除。

【术后处理】

术后2d就可在床上进行髋、膝关节在矢状面的屈伸活动，3～4d可在患肢不负重的情况下扶双拐下地。

术后常见的并发症为骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。定期门诊复查X线片，每月拍片检查直到骨折愈合，以后每年检查一次，至少持续3年，以排除创伤后股骨头坏死。缺血性坏死不一定会引起功能的破坏，对于已发生缺血性坏死的老年患者，只有30%～50%需要再次手术，可行人工关节置换术。对于发生骨折不愈合的老年患者，可视情况行截骨术或人工关节置换术。术后并发症还包括下肢深静脉血栓、感染、肺栓塞、复位丢失等，对于感染、深静脉血栓要注意术后药物的预防及处理，复位丢失可视骨质好坏进行复位再固定或假体置换。