支气管肺炎一定要用抗生素吗

支气管肺炎（bronchopneumonia）常用医嘱如下：

【概念】　支气管肺炎又称小叶肺炎，是小儿时期最为常见的肺炎类型，尤好发于婴幼儿。病原体经呼吸道（少数经血行）侵入支气管及肺泡后，引起支气管及肺泡受累，最终可导致通气及换气功能障碍。

【病因及高危因素】　常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物（支原体、衣原体、嗜肺军团菌等），此外还有真菌和原虫等。5岁以上小儿以肺炎支原体多见，沙眼衣原体常见于6个月以下婴儿。以上病原可单独或混合感染。一年四季均可发病，但以冬、春季节或气候突变时多发，可呈散发或流行。小儿因其呼吸道生理、解剖及免疫等特点，本病的发病率较高，占儿科住院患者的24．5%～65．2%，是我国5岁以下儿童的第一位死因，严重威胁我国儿童的健康。

【诊断依据】　咳嗽、发热、咳痰或痰鸣、气促或呼吸困难是小儿支气管肺炎的四大主症；肺部听诊闻及吸气末、相对固定的细小水泡音或管状呼吸音等是重要的典型临床体征；胸部影像学检查是确诊及病理分型的关键；病原体鉴定（气管分泌物及血液的病毒分离、培养、特异抗体检测等）是感染性肺炎的确诊依据。病因诊断对指导治疗及估计预后尤为重要，因此临床上应尽可能病因诊断。重症者可出现循环系统、神经系统、消化系统等受累。

1．循环系统　合并心衰时，一般情况差，烦躁不安、明显发绀、呼吸困难；心率突然增快，婴儿＞180／min，幼儿＞160／min，心音低钝，出现奔马律；肝脏迅速增大，超过2cm以上；有的可伴有少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿。

2．神经系统　并发中毒性脑病时，一般情况差，早期表现为烦躁不安，后期出现嗜睡、意识障碍、昏迷甚至抽搐；呼吸不规则，前囟膨隆、张力高，双眼凝视，瞳孔对光反应减弱甚至消失；脑脊液除压力增高外，其他检查均正常。

3．消化系统　并发中毒性肠麻痹时，呕吐、腹泻、腹胀是本病突出症状，一般情况差；有消化道出血时，呕吐物中有咖啡样物，大便中有柏油样便出现，腹部膨隆，肠鸣音消失。

【鉴别诊断】　应与急性支气管炎、支气管异物、急性粟粒性肺结核等相鉴别。

【医嘱方案与禁忌】

1．抗生素治疗

（1）病原菌明确：根据其药敏试验结果，选用无临床禁忌证的最敏感抗生素最为科学。

（2）病原菌不明：疑为细菌性肺炎，首选青霉素，5万～10万U／（kg·d），肌内注射或静脉输入（重患可加倍剂量），2～4／d，用至体温正常后5～7d；用青霉素治疗3d不见效者可选用头孢菌素类抗生素。对一些轻型肺炎，亦可选用广谱的口服青霉素类或第二代头孢菌素类。疑为肺炎支原体或衣原体感染者，选用大环内酯类抗生素，首选红霉素30～50mg／（kg·d），静脉注射。对怀疑细菌和肺炎支原体等不典型微生物混合感染者，需青霉素族或头孢菌素类抗生素与大环内酯类抗生素联合应用。院内获得性肺炎或重症肺炎者需要广谱抗生素联合治疗，可以选择第二、三代头孢菌素，必要时联合氨基糖苷类；金黄色葡萄球菌引起的肺炎选用万古霉素；大肠埃希菌肺炎宜选用第三代头孢菌素，必要时可联合氨基糖苷类抗生素等（氨基糖苷类抗生素在6岁以下儿童禁用，6岁以上者慎用，必须使用者做药物血浓度和听力的监测）。目前，抗生素，尤其是头孢菌素类药物发展很快，应根据病情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用；滥用抗生素不仅易导致细菌耐药、治疗困难，而且易继发真菌感染及其他并发症。普通肺炎应用药至体温正常1周、临床症状基本消失后3d。肺炎支原体肺炎用药至少2～3周，如临床症状未消失还需继续用药。金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温平稳后应继续用药2周，总疗程4～6周。

2．抗病毒治疗　利巴韦林（病毒唑）10～15mg／（kg·d），可雾化吸入、静脉注射或口服给药，但以雾化吸入效果较好，疗程5～7d。明确为巨细胞病毒（CMV）感染时，可予以更昔洛韦（丙氧鸟苷）治疗。为预防细菌感染或考虑有混合感染时，需同时加用抗生素治疗。

3．对症治疗　有缺氧症状或SaO2≤92%时需吸氧。轻者鼻导管低流量吸氧，0．5～1L／min；重者需面罩给氧，2～4L／min，吸入氧浓度不要过高，以50%～60%为宜。高热时予以药物或物理降温，烦躁时予以镇静药（同前）。口腔分泌物或痰液应随时吸出；痰液黏稠者可予以盐酸氨溴索（沐舒坦）治疗，可静脉或雾化吸入。有喘憋或有明显支气管痉挛者，同支气管哮喘急性发作处理。

（1）心力衰竭的治疗：原则是吸氧、镇静、强心、利尿、改善微循环。吸氧、镇静同上。强心剂首选毛花苷C，饱和量0．04～0．06mg／kg，首次剂量用饱和量的1／2，余量分2次，每6h给药1次，可肌内注射或加入静脉滴管中输入给药。如饱和量的全量已使用完毕而心衰症状未能有效控制，可每日使用维持量（饱和量的1／4）继续应用。也可选用毒毛花苷K，每次0．007～0．01mg／kg，加入静脉滴管中输入，按病情需要，6～12h后可重复使用。如病情需要注射钙剂治疗，则6～8h后方可给予洋地黄类药物。应用洋地黄类药物要密切观察有无中毒反应，心力衰竭愈重，其治疗量和中毒量愈接近，故易发生中毒。利尿药首选呋塞米，每次1～2mg／kg，肌内注射或静脉注射。血管活性药物常用卡托普利（巯甲丙脯酸）、酚妥拉明、多巴胺等。卡托普利剂量为0．4～0．5mg／（kg·d），分2～4次口服，首剂0．5mg／kg；酚妥拉明，每次0．5～1mg／kg，一次量不超过10mg，溶于10%葡萄糖液10～20ml中缓慢静脉注射，必要时可于1～2h后重复使用；心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，按5～10μg／（kg·min）用输液泵控制持续静脉滴注，必要时可适当增加剂量。

（2）肺炎合并中毒性脑病的治疗：在综合治疗的基础上，积极控制惊厥，降低颅内压，防治脑水肿，保护脑细胞。频繁惊厥应及时镇静止抽（方法同前）。降低颅内压：20%甘露醇，每次0．5～1g／kg，静脉输入，根据病情可4～12h1次；呋塞米（剂量同前）可与甘露醇交替使用。应用以上药物时，要注意低钾等离子紊乱的发生。地塞米松静脉注射有助于减轻中毒症状，缓解脑水肿，必要时可酌情使用（每次0．2～0．4mg／kg）。保护脑细胞：可给予能量合剂［ATP　20mg，辅酶A　50U，细胞色素C　15mg（先皮试），维生素B650mg，维生素C　500mg］加入10%葡萄糖50～100ml中静脉滴注。

4．纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制入液量，注意补液速度