胰腺次全切除术和胰腺部分切除术

一、胰腺次全切除术

有人认为胰腺切除量达胰腺的60%～90%或切除胰十二指肠血管左侧全部胰腺即为次全切除术。但胰岛细胞增殖症和胰岛细胞增多症必须切除胰腺的95%方能奏效，即切除大部分胰头、全部钩突、胰体和胰尾，仅在胆总管下端周围和十二指肠内侧壁上保留薄片胰组织，方为胰腺次全切除术。在小儿还必须保留脾脏，否则易引起病死率高达80%以上的脾切除术后暴发性感染。若必须伴脾切除，应行自体脾移植术。

【手术适应证】　胰岛细胞增殖症、胰岛细胞增多症，侵犯全胰的多发性胰岛素瘤、促胃泌素瘤、慢性复发性胰腺炎等。

【手术前准备】

1．术晨禁食、插胃管，备血要充分、足量。

2．术前2h静脉输注抗生素，预防术后感染。

3．静脉输注25%葡萄糖液，预防血糖过低。

4．术前低血糖症、应用二氮嗪或抑生长素者，需继续应用，控制血糖浓度在40mg／dl以上，定时监测血糖含量，如低于40mg／dl时，应立即静脉补充高浓度葡萄糖液，防止血糖继续下降。

【麻醉与体位】　仰卧位，气管插管全身麻醉或连续硬膜外隙阻滞麻醉。

【手术步骤】

1．胰腺探查和暴露　探查整个胰腺，了解病变性质和范围，必要时切取少量病变组织，行快速冰冻病理切片检查，决定手术计划。若决定行次全胰腺切除，应暴露整个胰腺腹侧。

2．横断胰体　自胰十二指肠上血管的左侧切开胰腺上缘被膜至胰尾、胃网膜左动脉处为止，如要保留脾脏，应保留胃网膜左动脉等血管。在胰体上缘分离和暴露脾动脉，分别自右向左结扎切断其进入胰腺的分支胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉，小心保留进入脾脏的脾支、胃网膜左动脉和数支胃短动脉。在脾动脉起始部前方左侧，用示指在胰体背侧和腹后壁之间的疏松组织即胰后间隙潜行分离。因脾静脉在胰背的沟槽内，不易与胰背分离，故示指应在脾静脉的背侧潜行分离，连同胰腺与腹后壁分开，潜行分离时，谨防撕破脾静脉、损伤下腔静脉和胸导管等。自肠系膜上血管右侧切开胰下缘被膜直达胰尾，切断脾肾韧带，要防止损伤左肾上腺。在肠系膜上动脉左侧用纱布球潜行分离胰腺下缘背侧，与上缘背侧示指汇合成为隧道，并向左扩大隧道，通过隧道用两把无创伤钳（心耳钳）在胰体预定横断两侧夹住，起暂时止血作用，在两钳之间，切开胰体腹侧和胰体下缘，然后以刀柄切割胰腺，结扎、切断所遇到的小血管和胰管，以不切断脾静脉为度。电灼止小的渗血点，找到脾静脉后，沿其背侧向左右、上下分离，暴露出3cm长脾静脉，此是保留脾脏的关键操作，在其腹侧横断胰体。

3．切除大部分胰头及全部钩突　在横断胰体近侧背面，小心潜行分离，使横断胰体近侧背面与后腹壁分开，并翻向右侧。暴露出腹主动脉、肠系膜上动脉及上静脉、肠系膜下静脉（进入脾静脉也可以进入肠系膜上静脉）及胰头背侧进入肠系膜上静脉的4条小静脉。分离钩突时，切断腹腔神经丛分布来的小分支，但应细心保护由肠系膜上血管分出的胰十二指肠下动静脉主干。分离结扎切断自胰头部进入肠系膜上静脉右侧的4条小静脉。为了分离胰头背侧，应切开十二指肠弧外侧的后腹膜，在切开的腹膜后用手指在后腹壁与十二指肠降部、水平部、胆总管下端和胰头背面之间潜行分离，但要防止门静脉和肠系膜上血管的损伤。在胰头背侧手指的引导下，保护胰十二指肠上下血管主干，在十二指肠内侧壁上和胆总管下端周围保留薄片胰组织的情况下，边切边电凝止血，切除大部分胰头和全部钩突，并结扎切断主胰管和副胰管以防胰瘘，连同下一步的胰体胰尾切除，仅保留5%的胰腺组织。边切边止血，操作应特别注意防止损伤门静脉、胆总管下端和十二指肠内侧壁。

4．胰体胰尾切除，保留脾脏　将横断胰体远侧，在其背面分离并渐向左翻转。此时应特别小心将脾静脉自胰背的沟槽中分出，分出肠系膜下静脉，小心分离结扎，切断自胰腺进入脾静脉的4～5条小静脉。继续向左分离达胰尾时，要谨慎保留脾动静脉进入脾门的脾支、胃网膜左血管和胃短血管，尽量靠胰尾将胰尾自脾蒂分出，连同胰体切除。胰腺次全切除并保留脾脏者，要求只留5%胰头组织，肠系膜上血管、脾血管和肠系膜下静脉无损伤。

万一损伤脾血管，也不要急于切除脾，因有胃网膜左血管、胃短血管和脾周围的侧支循环，并不影响脾的血运，文献报道损伤脾血管时仍可保留脾脏。若脾脏血运极差，不能保留时，在小儿切脾后应行自体脾移植。胰腺次全切除后，胰床处应留置双套管引流，缝合十二指肠外侧后腹膜切口、胃结肠韧带，胃复原位，关闭腹壁切口。

胰岛素瘤切除时，若术中不能完全找到瘤体，可先分段切除胰尾和胰体，送快速冰冻病理切片检查，同时测血糖含量。若肿瘤完全切除，血糖应在30min内升高达正常水平。如血糖不升，冰冻切片也示无肿瘤，应分段切除胰腺和进行上述检查，直至血糖水平上升和病理检查证实切除肿瘤为止。

【手术后处理】

1．禁食、胃肠减压，待肛门排气后进饮食。

2．继续应用抗生素。

3．静脉补液，如禁食时间长采用TPN。

4．术前患低血糖症者，术后定时监测血糖含量。如血糖高于正常要暂时应用胰岛素治疗。

5．术前和术后病理检查是促胃泌素瘤者，应定时监测血清胃泌素含量。若超过200～500pg／ml，并有严重胃溃疡者应行全胃切除术。

6．双套管可接负压吸引，直至无渗液拔管。

7．手术打击较大，监测生命体征，防治休克。

【手术后并发症的预防及处理】

1．防治术后发生休克，术中应止血完善，应用止血药防治渗血。

2．暂时性血糖含量升高，需用胰岛素治疗。

3．胰切除不足95%，术后仍患低血糖，除静脉滴注高浓度葡萄糖外，尚需应用二氮嗪等。

二、胰体胰尾切除保留脾脏术

保留小儿脾脏的目的是预防脾切除术后暴发性感染。

【手术适应证】

1．胰体、胰尾严重外伤而脾脏完好无损者。

2．胰岛素瘤等内分泌瘤局限于胰体、胰尾者。

3．急性坏死性胰腺炎，坏死灶局限于胰体、胰尾者。

4．慢性胰腺炎，胰组织纤维化局限于胰体、胰尾者。

【手术前准备】

1．若原发病为胰腺外伤或急性坏死性胰腺炎，应注意防治休克。应输血、输液，纠正脱水和电解质失衡。

2．禁食、胃肠减压。

3．应用抗生素防治腹腔感染。

4．患急性胰腺炎时，应用抑肽酶和氟尿嘧啶等抑制胰酶分泌的药物。

5．原发病为胰岛素瘤，术前、术后应防治低血糖。

【麻醉与体位】　气管插管全身麻醉，全身情况较好者可用连续硬膜外隙阻滞麻醉。取仰卧位。

【手术步骤】

1．腹腔和胰腺探查　取左上腹旁正中切口或肋缘下横弧形切口，暴露和探查整个胰腺及脾脏。若病变局限于胰体和胰尾，脾脏正常，就可行胰体胰尾切除、保留脾脏术。若为肿瘤病变，应切取肿瘤组织，作快速冰冻病理切片检查，为手术计划作参考。

2．横断胰体　近侧断端呈鱼口状，使胰管较近侧胰断面长0．5cm，以利胰管的结扎。切断、游离胰腺近侧断端2cm，距近侧断端1cm作一排贯穿胰腺全层的丝线褥式缝合，在两褥式缝线之间，间断缝合胰腺断端背腹侧被膜，达到充分止血和防止胰液外渗的目的。

3．胰体胰尾切除，保留脾脏　将胰体胰尾渐向左翻转，并结扎切断脾动静脉至胰体胰尾的分支。胰体胰尾切除后，保留脾脏，胰床置双套管引流。

【手术后处理】　参照胰腺次全切除术的手术后处理。

【手术后并发症的预防及处理】　参照胰腺次全切除术手术后并发症的预防及处理。