预测预后的积分系统

MDS是能向白血病转化（转白）的克隆性造血干细胞疾病。不少MDS患者向血液学者提出转白的风险有多大的问题。根据PB、BM表现，细胞遗传学改变可分出不同预后组，其生存期、转白率不同，并可指导治疗。

（一）Lille积分系统

1．PB　血小板数＞75×109／L为0分，＜75×109／L为1分。

2．BM　原始细胞＜5%为0分，5%～10%为1分。＞10%为2分。

3．核型　正常二倍体或单一异常为0分，至少累及三个染色体的复合异常为1分。总积分为0者为低危，中位数生存为55个月，转白率14．3%；总积分为1～2者为中危，中位数生存为24个月，转白率31．7%；总积分3～4者为高危，中位数生存为6个月，转白率50%。

（二）Bounemouth积分系统

血红蛋白＜100g／L，血小板＜100×109／L，中性粒细胞＜2．5×109／L或＞15×109／L，BM原始细胞≥5%各为1分。

总积分0～1者预后良好，中位数生存为62个月；2～3分者预后尚好，中位数生存为12个月；4分者预后不良，中位数生存为8．5个月。

（三）Dusseldorf积分系统

血红蛋白＜90g／L，血小板数＜100×109／L，乳酸脱氢酶＞200U／L，BM原始细胞≥0．05（5%）各为1分。

总积分0分者预后良好，中位数生存为63个月；1～2分者预后尚好，中位数生存为26个月；3～4分者预后不良，中位数生存仅5个月。

（四）Morel核型积分系统

1．核型正常为0分，中位数生存为35个月，转白率19%。

2．单纯5q－为0分，中位数生存为48个月，转白率25%。

3．复合5q－为1分，中位数生存为11个月，转白率41%。

4．单纯＋8为0分，中位数生存为25个月，转白率8．3%。

5．单纯－7／7q－为0分，中位数生存为30个月，转白率27%。

6．20q－为0分，中位数生存为45个月，转白率11%。

7．单纯－Y为0分，中位数生存为28个月，转白率12%。

8．其他单纯异常为0分，中位数生存为31个月，转白率39%。

9．复合－7／7q－（无5q－）为1分，中位数生存为9个月，转白率28%。

10．其他复合异常为1分，中位数生存为6个月，转白率26%。

除核型积分外，加上血小板＞75×109／L为0分，＜75× 109／L为1分；BM原始细胞＜0．05（5%）为0分，0．05～0．10（5%～10%）为1分，＞0．10（10%）为2分。总积分为0者为低危，中位数生存为55个月；1～2分者为中危，中位数生存为24个月；3～4分为高危，中位数生存为6个月。

（五）FAB积分系统

1．血小板数　（100～150）×109／L　1分；（50～99．999）× 109／L　2分；（20～49．999）×109／L　3分；＜20×109／L　4分。

2．中性粒细胞　（1～3）×109／L　1分；（0．5～0．999）×109／L　2分；＜0．5×109／L　3分。

3．骨髓　巨核细胞＜1／1000　2分；病态巨核细胞＞0．30（30%）2分；少颗粒中性粒细胞＞0．20（20%）2分；粒细胞核异常＞0．20（20%）2分。

总积分0～1者预后良好，中位数生存为57个月；2～5分预后尚好，中位数生存为26个月；＞6分预后不良，中位数生存为1个月。

（六）Sanz积分系统

年龄＞60岁为1分；血小板数（51～100）×109／L为1分，＜50×109／L为2分；BM原始细胞0．05～0．10（5%～10%）为1分，＞0．10（10%）为2分。

总积分0～1分预后良好，中位数生存为51个月；2～3分预后尚好，中位数生存为15个月；4～5分预后不良，中位数生存为4个月。

（七）Mufti积分系统

血红蛋白＜100g／L，中性粒细胞＜2．5×109／L，血小板＜100×109／L，BM原始细胞＞0．05（5%）各为1分。总积分0～1分预后好，2～3分预后尚可，4分预后差，中位数生存分别为42个月，22个月和8个月。

仍按外周血三项指标积分（血红蛋白、中性粒细胞、血小板数标准同上），BM原始细胞百分比、ALIP和细胞遗传学等参数，将MDS分为低危、中危和高危三组以指导治疗。

（1）低危：外周血指标积分1分，BM原始细胞＜0．05（5%），ALIP阴性，细胞遗传学正常，或单纯5q－，治疗重在支持和小剂量化疗。

（2）中危：外周血指标积分2分，BM原始细胞0．05～0．10（5%～10%），ALIP阳性，细胞遗传学正常，＋8或其他（除－7，复合外），治疗可支持，细胞因子、分化诱导和小剂量化疗。

（3）高危：外周血指标积分3分，BM原始细胞＞0．10（10%），ALIP阳性，细胞遗传学－7、复合畸变，治疗分化疗诱导、中量以上化疗、细胞因子，年轻者可造血干细胞移植。

（八）Morra积分系统

血红蛋白＜100g／L，血小板＜100×109／L，BM原始细胞＞0．05（5%），年龄＞60岁各为1分，总积分0～1分预后好，中位数生存为87个月；2分预后尚可，中位数生存为26个月；3分和4分预后差，中位数生存分别为14个月和10个月。

（九）Goasguen积分系统

血红蛋白＜100g／L，血小板数＜100×109／L，BM原始细胞＞0．05（5%）各为1分。总积分0～1分者预后好，中位数生存为72个月；3分者预后差，中位数生存为7个月。

（十）Worsley CMML积分系统

血红蛋白＜100g／L，中性粒细胞＜2．5×109／L或＞16× 109／L，血小板＜100×109／L，BM原始细胞＞0．05（5%）各为1分。总积分0～1分预后好，中位数生存为32个月；2～4分预后差，中位数生存为9个月。

（十一）Guerci RAEB积分系统

1．BM原始细胞＞0．10（10%），原始细胞Ⅰ型＞0．03（3%），原始细胞Ⅱ型＞0．08（8%）各为1分。

2．男性为1分。

3．年龄＞70岁为1分。

4．血红蛋白＜100g／L为1分。

5．血小板数（100～179）×109／L为1分，＜100×109／L为2分。

6．中性粒细胞绝对值≤2×109／L为1分。

其中以BM原始细胞百分比、性别和血红蛋白明显影响生存。简便评估预后公式为：BM原始细胞百分比（%）×3＋性别×3＋血红蛋白×2，满分为8分（0～8）。不符合上述指标者均为0分。总积分0～3分预后好为低危，4～6分者为中危，7～8分者预后差为高危，中位数生存分别为239天，133天和45天。

（十二）国际预后积分系统（IPSS）

1．外周血细胞减少标准　血红蛋白＜100g／L，中性粒细胞绝对值＜1．5×109／L，血小板数＜100×109／L。无或1系细胞减少者积分为0；2系或3系细胞减少者积分为0．5。

2．BM原始细胞　＜0．05（5%）积分为0分，0．05～0．10（5%～10%）为0．5分，0．11～0．20（11%～20%）为1．5分，0．21～0．30（21%～30%）积分为2［WHO分类BM原始细胞＞0．20（20%）为急性白血病］。

3．细胞遗传学　核型正常、5q－、20q－、－Y为良好核型，积分为0；核型为－7或复合异常（≥3个）为不良核型积分为1；核型为＋8或其他者为中等核型积分为0．5。

4．预后判断标准

（1）低危：总积分为0，中位数生存为5．7年，中位数转白时间为9．4年，死于白血病者19%。

（2）中危：①总积分0．5～1，中位数生存为3．5年，中位数转白时间为3．3年，死于白血病30%；②总积分1．5～2，中位数生存为1．2年，中位数转白时间为1．1年，死于白血病33%。

（3）高危：总积分≥2．5，中位数生存为0．4年，中位数转白时间为0．2年，死于白血病45%。

2008年Kantarjian等对IPSS进行了补充如下：

总积分为0者为极低危，中位数生存为136个月，转白率7%，为1者为低危，中位数生存为63个月，为2者为中危，中位数生存为44个月，为3～4分者为高危，中位数生存为19个月，为5～6分者为极高危，中位数生存仅8个月，转白率50%。

从上所列举13种MDS预后积分系统都有外周血细胞和BM原始细胞指标，有的加入年龄，涉及细胞遗传学变化有Lille、Mufti、IPSS和WPSS。由于国内细胞遗传学检查尚未普及，可根据具体条件选用。有条件尽可能选用IPSS或WPSS。

预测 MDS指标的方法还很多，如BM单个核细胞CD34＋＞1%，及CD34＋细胞≥3个聚集转白的风险增大。MDS病程中CD34＋细胞百分比逐渐增高，提示从低危型向高危型MDS发展。骨髓细胞培养显示CFU－GM集落减少，集丛增加或低增生（＜2个集落或＜20个集丛）等异常，2年、3年和5年转白率分别为65%、83%和93%。外周血Wilms肿瘤基因（WT1）表达随低危MDS向高危MDS及白血病进展而增高。抗凋亡基因bcl－2也随MDS疾病进展而增高。N－ras基因突变、P15INK4b（细胞周期素依赖性激酶－4和－6的抑制药）甲基化也随疾病进展而增多。反映基因组稳定性的端粒可随MDS进展而长度逐渐缩短，其长度越短，转白率越高。使胸苷磷酸化参与DNA合成，对有丝分裂细胞起作用的胸苷激酶（TK）在血清中浓度（S－TK）≥38U／μl比＜38U／μl MDS转白率分别为81%和13%，在转白前3～9个月，S－TK水平明显增高。