病理性骨折

病理性骨折常为骨转移瘤的首发症状，骨转移瘤所导致的病理性骨折远远高于骨原发性肿瘤所造成的骨折。一旦发生病理性骨折，如果不予以合理的处理，其生命最后阶段的生存质量将明显下降。因此，要正确认识肿瘤所致病理性骨折的相关知识，加强诊断的准确率和治疗的科学性，同时提高患者自我保健意识，使其参与社区医疗卫生服务，争取做到早期发现，及早期处理。

一、定　义

病理性骨折是指有病变的骨骼（转移性瘤）在受自身重力或轻微外力的作用下，造成骨质破坏、骨小梁断裂、在肿瘤病变部位发生的骨折。常发生于脊柱、骨盆、长骨干及干骺端等部位，躯干骨多于四肢骨，下肢多于上肢。

二、原　因

骨转移瘤对骨骼的破坏使骨承受物理压力的能力逐渐降低。先是骨小梁中断或紊乱，病变扩大，最终引起病理性骨折。骨转移瘤对骨小梁和骨皮质的破坏在结构上都很重要，但对骨皮质的明显侵蚀是病理性骨折的直接原因。按骨转移瘤在骨内形成的病变可以分为溶骨性、成骨性和混合性3种。溶骨性骨转移瘤最常见，可破坏骨皮质，广泛性溶骨，引起病理性骨折较成骨性和混合性骨转移瘤发生率高。

三、临床特征

1．肿瘤转移部位出现进行性骨痛，特别是负重部位的骨骼（骨盆、下肢、脊椎腰段）。

2．骨骼疼痛急性加剧或突然出现疼痛和功能丧失，应高度可疑有病理性骨折的发生。

3．局部肿胀、瘀斑和畸形。

4．神经系统反应，下肢轻瘫或截瘫（脊椎的压缩性骨折）。

四、治　疗

1．对局部良性肿瘤所致者，可行肿瘤切除（或刮除）加植骨术，肿瘤范围广泛者则需行截除术，并酌情考虑修补性手术。

2．因恶性肿瘤所致者，如全身无转移，可根据肿瘤的性质、病程、分期及全身与局部情况酌情行广泛性或根治性手术。对已有全身转移者，可考虑选用药物或放射疗法，局部予适当固定，以减少患者痛苦。骨折后力争早期复位固定。

五、评　估

（一）健康史

1．了解患者有无原发恶性肿瘤病史及治疗过程。

2．详细询问引起骨折的受伤情况，引起骨折外力的轻重程度。

3．了解是否既往在某一部位已存在疼痛症状而无诱因，或仅在增加活动以后症状突然加重。

4．骨折前有无自发痛、夜间痛以及双下肢感觉运动障碍。

5．本次骨折是首发还是有多次骨折的病史，曾做过何种检查治疗。

（二）身体状况

检查患者有无局部疼痛、压痛、肿胀、畸形，出现反常活动、骨擦音、功能障碍等体征。分析X线检查、ECT、CT、MRI以及病理活检等结果。

（三）心理社会状况

了解患者及家属的心理状况、对护理的要求，对疾病的性质、发生、发展以及预后的认识程度，了解家庭经济状况。

六、护理干预

病理性骨折的发生降低了患者的生存质量，需要护理人员提供连续而合理的护理照顾，关怀和理解患者，改善功能活动，提高生存质量。

（一）观察病情变化

严密观察患者生命体征，对肢体骨折处用石膏托固定时，密切观察患肢血液循环，定期检查外固定的松紧度。观察患者有无脊髓压迫及脊神经压迫症状，如腰背疼痛、肌无力、感觉丧失或感觉异常。监测血清钙，如高于3．5mmol／L（14mg／dl），易引起系列临床症状，若患者出现上述情况，应及时告知医生。

（二）疼痛护理

骨转移瘤合并病理性骨折，表现为剧烈顽固的疼痛，为提高患者的生存质量，应及时有效地控制疼痛。认真评估疼痛程度，按照WHO三阶段止痛原则给予止痛药物，嘱患者尽量减少患处活动，实施护理应动作轻柔，尽量集中完成，避免触及痛处。协助患者使用放松疗法、舒适的体位及分散患者的注意力，如亲人的陪伴、听音乐、看电视等，减轻疼痛症状。

（三）心理社会支持

骨转移瘤伴病理性骨折患者极度痛苦、恐惧、绝望。有些患者甚至对治疗产生怀疑。护士要针对患者的心理反应进行评估，根据不同的心理反应制定相应的护理计划。护士应主动关心并安慰患者，介绍治疗效果及成功病例，让患者了解治疗中的注意事项及相应的护理措施，增强患者战胜疾病的信心。争取家属或同事朋友多陪伴在患者身边，使患者感到被关心，减少孤独感和恐惧感。

（四）并发症的预防

1．将患者安置在较安静、清洁、舒适的房间，合理安排治疗和护理时间，对已丧失生活自理能力的患者，协助其生活护理，保持良好个人卫生，保持床单整洁、平整，协助患者采取舒适体位，并经常变换体位，加强皮肤护理，防止压疮发生。

2．如果病情允许，鼓励床上坐起，深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

3．让患者多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果，协助患者床上活动，防止泌尿系统感染和便秘的发生。

4．让患肢位于功能位，鼓励健侧肢体做力所能及的活动，协助患者提高生活自理能力，防止废用性萎缩。

（五）病理性骨折的预防

防止病理性骨折的发生有非常重要的临床意义。护士应向患者解释发生病理性骨折的危险因素、临床表现及预防措施。骨转移瘤患者为预防骨骼脱钙、肌肉萎缩，护士应鼓励并协助患者适当离床活动。活动时，应注意避免震荡和冲撞。要预先告诉患者，更换体位时应缓慢，以免导致疼痛加剧、肌肉痉挛和发生病理性骨折。翻身时可由两个人协助托住肢体，然后逐渐翻动，必要时采用外固定。

七、患者教育

1．注意安全预防病理性骨折的发生

（1）患者房间应整洁、无障碍物，地面清洁、干燥不滑。指导患者活动时避免穿拖鞋和滑底鞋，不可用力提物或举高物品，以防骨折或摔倒。

（2）注意不宜久站、久坐或长时间固定某一姿势，防止病变骨骼发生骨折或塌陷，指导患者缓慢起立、坐下、上下床。如病情许可，可适当活动，但必须循序渐进。

（3）根据骨转移的部位使用颈、胸、腰椎矫形器（托），注意型号适宜，佩戴时松紧适度，以保护、支撑、运动限制病变部位，免受进一步的损伤。

（4）胸椎、腰椎骨转移瘤患者应睡硬板床，颈椎转移患者，避免做过度的低头、仰头和颈部的旋转动作。卧床患者应保持肢体适当活动，定时翻身，防止压疮发生。

（5）指导患者使用辅助工具，如拐杖、轮椅等，避免单独外出。

2．若运动后疼痛加剧可能是即将发生骨折的一个重要征象。发生病理性骨折时，首先给予制动，再立即送至医院诊治。

3．按时服用镇痛药品，配合非药物止痛方法解除疼痛。

4．保持愉快的心情，学会自我放松的方法，如听音乐、看书报等。

5．康复指导。术后鼓励患者早期活动，应在医生的指导下进行功能康复锻炼，要注意循序渐进，逐渐加大关节的活动强度和幅度，切不可操之过急，以免出现不良后果。出院后遵医嘱按时服药，坚持功能锻炼，定期复查，如有发热、骨痛等症状应随时就诊。