焦虑及有关障碍

一、焦虑障碍

焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快情绪。焦虑与恐惧情绪相近，不过恐惧是在面临现实危险时发生，而焦虑发生在危险或不利情况来临之前。焦虑与烦恼不同，烦恼主要是对已经发生的事件而言，而焦虑是指向未来的。焦虑时有自主神经系统的功能激活，但不应与应激（stress）混同，因为焦虑的主题是危险，当个体知觉到可能的危险时就有焦虑产生；而应激可在各种内外刺激时发生，不管刺激性质是不是具有危险或威胁性质，甚至愉快的事件也会产生应激。由于人在焦虑时都能意识到自己已处于焦虑状态，每个人都可以在主观感受中将焦虑与疼痛、悲哀、抑郁等痛苦体验区分开来。没有无意识的焦虑，就如没有无意识的疼痛一样，一个人可能不知道自己焦虑的原因，但他不可能不知道自己有焦虑情绪，不能体验到的焦虑实际上是根本不存在的。

心理学研究表明，焦虑虽然是一种痛苦，但它具有重要的适应功能。第一是信号功能。它向个体发出危险信号，当这种信号出现在意识中时，人们就能采取有效措施对付危险，或者逃避，或者设法消除它。焦虑提醒人们警觉已经存在的内部或外部危险，在人们的生活中起着保护性的作用。第二是动员机体处于战斗准备状态。焦虑发生时受自主神经支配的器官产生兴奋状态，警觉增强，血液循环加速，代谢升高，为采取行动对付危险作出适当准备。第三是参加学习和经验积累的过程。焦虑帮助人们提高预见危险的能力，帮助人们不断调整自己的行为，学习应对不良情绪的方法和策略。适度焦虑时行为的效能可能更好。因此，焦虑并不是都有害的。适度的焦虑甚至是有益的。只有焦虑过度，焦虑无明确的诱因或只有微弱的诱因时，才能视为病理性的。

焦虑是一种痛苦情绪，因此焦虑总是迫使人们逃避。对焦虑情境的回避或重复出现试图减轻焦虑的行为成为一组神经症性障碍的基本特征。所以，焦虑被认为是神经症性障碍的必有症状，“没有焦虑就没有神经症”。这些病人为了回避焦虑或减轻焦虑，耗费了巨大的精力和时间，这些精力和时间本来可用在有用的和重要的事情上。并且，由于回避或减轻焦虑的即时性后果，使神经症性行为得到强化，他们不能有效地解决产生焦虑的原因，不能学习使他们能有效应对焦虑的新行为。荣格（C.Jung）意味深长地指出：“神经症总是合理痛苦的替代。”这说明，生活中产生焦虑、恐惧本来是自然的事，这些体验和疼痛一样是令人痛苦的，但又是人类生存所必需的，不应当试图否定、逃避它们，因为一直逃避，不但问题得不到解决，神经症性行为反而延续下来了。

二、焦虑的分类

（一）S．Freud对焦虑的分类

S．Freud对焦虑的研究作出了重要贡献，他按焦虑的不同来源，把焦虑分为3类。

1．现实性焦虑　产生于对外界危险的知觉，如人们害怕毒蛇、持有凶器的暴徒和失去控制的汽车等。

2．神经症性焦虑　人们体验到的焦虑其原因不是外界的危险事物，而是意识到自己本能冲动有可能导致某种危险。这就是说焦虑的来源在于潜意识的本我（id）。要注意，这里说的是焦虑的来源可能不为焦虑的人所认识，并不是说焦虑本身，因为焦虑总是能意识到的。此时，人们害怕被不可遏止的冲动所支配，而干出将证明对自己有害的事情来，或者产生出这类危险的念头。神经症性焦虑可有3种表现形式。一种是“游离型”（free-floating type）焦虑。在某些有焦虑倾向的人群中尤为多见，起源于某些内心矛盾冲突，或者说他们总是害怕本我可能控制自我，使自我陷入无能为力的境地，以致即使在比较顺利的环境中，他们也总是杞人忧天地担心着什么可怕的事情将要发生。以后焦虑可能游离开而依附于别的地方。另一种形式是强烈的非理性恐惧，临床上叫做恐惧症（phobias）。第三种形式为惊恐（panic）反应，这种反应突然出现，主观上极其惊恐不安，出现显著的自主神经功能障碍，如心跳、胸闷、窒息感等，多数人伴有濒死感、失控感和将要发疯感。其原因可由于内心冲突所致。

3．道德性焦虑　是自我对罪恶感和羞耻感的体验，其产生的原因是自我（ego）意识到有来自良心的危险。人们害怕因为自己的行为和思想不符合自我理想的标准而受到良心的惩罚。同神经症性焦虑一样，危险不在于外部世界。道德性焦虑是对超我（superego）的恐惧。

（二）C．D．Spielbeger对焦虑的分类

C．D．Spielbeger（1966）将焦虑分为两类：一类称为状态焦虑（state anxiety），另一类称为特性焦虑（trait anxiety）。前者指焦虑是一种病理状态，持续时间较短，程度较重，自主神经功能失调较显著。后者则指从幼年时期开始逐渐形成的一种人格特征，这种人自幼显示出焦虑倾向，且持续终生，焦虑常在某种重要生活事件之前或有较高期望的情况下出现，此时又称为期待性焦虑（expectation anxiety），焦虑程度通常较轻，自主神经症状较少。但有时两者并存，不能明确分开。1977年，Spiellberger编制了焦虑状态/特性问卷（state-trait anxiety inventory，STAI），并于1983年进行了修订。该问卷是自评量表，具有效度高、简便、易于分析的特点，既可反映当前焦虑症状的严重程度，又能反映被试一贯的焦虑特性。

三、焦虑的原因和心理学的理解

焦虑的原因涉及生物、心理和社会多重因素的相互作用。生物学因素（如遗传）可能导致人们较高的焦虑倾向。例如，一个人有较高的焦虑倾向又体验到某种心理冲突，意识到危险就要发生，则将引起焦虑的发作。日常生活中的各种社会事件，诸如考试、求职、退休，均可使某些个体体验到威胁或心理冲突，促发焦虑或使焦虑延续。

（一）焦虑的神经生物学机制

1．遗传　研究发现，焦虑症的发生与遗传素质及家庭影响关系较密切。例如Slater统计，单卵双生儿一致性患病率为50%，双卵双生儿仅为5%。笔者在临床工作中也发现，焦虑障碍病人的父母和弟妹也常有焦虑状态或性格。单卵和双卵双生儿的研究提示：除恐惧症之外，惊恐障碍、广泛性焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍的发病具有基因基础（Skre，et al.，1993）。恐惧症似乎有更明确的环境起因。

2．神经生理与生化　J.Panksepp认为焦虑的生理学基础是战斗/逃跑系统，而J.A.Gray则认为是下丘脑的行为抑制系统。Gray认为在调节威胁的系统（可能就是战斗/逃跑系统）参与的情况下，行为抑制系统能发挥其功能，抑制产生不良后果的行为。海马边缘系统是涉及焦虑的关键部分，杏仁核在焦虑和恐惧的调节中发挥重要作用。研究表明，交感神经和副交感神经活动与焦虑有密切关系。例如，焦虑病人尿中儿茶酚胺排出量增加。对正常人用去甲肾上腺素静脉滴注时，可产生与焦虑类似的躯体反应。焦虑病人运动后血中乳酸浓度较正常人高，对正常人用去甲肾上腺素静脉滴注后也有同样现象，故有人认为，因儿茶酚胺增加而引起乳酸盐增加，能引起焦虑的身体症状和情绪体验。精神药理学研究发现，某些药物能解除焦虑症状，另一些药物可以导致焦虑症状，这成为生物学因素在焦虑障碍中有重要作用的证据。当脑内神经递质GABA的水平降低时，通常会出现焦虑的体验，苯二氮类药物作用于脑内特殊的苯二氮类受体，导致抑制性神经介质GABA活性增强。提示GABA参与了焦虑的调节。近20多年来，由于新抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）陆续进入临床应用，发现多数均有很好的抗焦虑作用，因此5-羟色胺在焦虑发生与调节中可能起着重要作用。研究发现，其作用与脑的不同部位5-羟色胺神经回路和5-羟色胺受体不同类型有关。边缘系统的5-羟色胺回路可能参与焦虑和惊恐发作，而不同的5-羟色胺受体接收刺激后表现不同作用。例如，脑内5-HT1兴奋有抗抑郁与抗焦虑作用；而5-HT2兴奋后则引起焦虑、食欲抑制，拮抗5-HT2A、5-HT2C则可抗焦虑、帮助睡眠，而不出现性功能失调；5-HT3、5-HT4兴奋则与恶心、呕吐、胃肠功能有关。强迫性障碍的研究显示，5-HT的功能失调与其密切相关，故5-HT再摄取抑制剂对之有效。但要记住，脑内各种递质系统是互相协作、互相影响的，不可孤立地理解。

（二）焦虑的心理学机制

1．心理分析　焦虑发生的原理有几种不同的心理学理解。精神分析学派认为焦虑是由于内心的矛盾冲突引起的。Freud认为焦虑有不同的来源，现实性焦虑是对外界危险的知觉所引起的，而神经症焦虑实际上是对本能冲动的恐惧，道德性焦虑是对超我的恐惧。

大约50%的惊恐发作病人在儿童期曾有过分离性焦虑（separation anxiety）的体验。这种反应有重要的生存价值，因为它鼓励父母对婴儿要密切关注。心理学认为这种反应是因为婴儿害怕被丢弃，日后由于心理冲突可能促使惊恐发作。

焦虑的常见原因是心理冲突，这一点也可用巴甫洛夫的实验来说明。巴甫洛夫在狗对圆形灯光作出反应后，以食物奖励或强化，而对椭圆形灯光的反应，则不予强化，然后将对椭圆形逐渐变化接近圆形，使辨别越来越难，于是，这些狗就产生明显的不安反应，形成相当于焦虑症的“实验性神经症”。

2．学习理论　认为观念与感觉之间可以形成条件反射性联系。一种刺激或情境引起焦虑和恐惧体验后，日后类似刺激或情境出现时将再次激起焦虑和恐惧反应，伴随相应的生理、生化改变。例如，“一日被蛇咬，十年怕草绳”，就是一个众所周知的例子。

学习理论揭示恐惧反应可以形成条件反射。这可以追溯到美国心理学家J．B.Watson（1878—1958）的一个著名的条件反射实验。实验者站在一个仅11个月大的小男孩身后，每当小孩接近先前不害怕的小白鼠时就敲铁棒弄出响声，响声引起小孩的恐惧反应。多次重复之后，小孩看到小白鼠就恐惧不安，甚至没有响声也是这样。而且他的恐惧还泛化到兔子、狗以及皮毛大衣等物。这样，一种不适应的恐惧反应就在人身上形成了。既然恐惧反应可以通过条件反射的方式习得，当然也可能通过重新学习消除这种恐惧反应。鼓励病人重复接触他感到恐惧而竭力回避的事物或情境，识别与改变有关的认知曲解是重新获得适应行为的关键。

3．认知理论　近20多年来认知心理学的研究提出了焦虑的认知理论，认为人们对事件的认知评价是焦虑发生的中介，同身体或心理社会危险有关的认知评价能自动激活人的“焦虑程序”。如果人们对危险作出过度估计，焦虑反应与客观情境不相称，则将形成病理性焦虑反应。对焦虑时心身症状的错误理解、警觉过度、重复检查、回避行为、应对失败又能加强危险的认知评价，加剧焦虑程度，形成恶性循环。人们之所以产生对“危险”的过度评价，还有其深层的原因，即在于早年经验形成的功能失调的“图式”过度消极地评价内外信息，形成以“危险”为主题的负性自动想法，从而激活“焦虑程序”。

S．Schachter认为，情绪产生有2个必要条件，一是生理唤醒状态，它并不专门引起某种具体情绪；一是认知，它对生理唤醒进行解释，并决定着产生何种情绪。在某些情况下，认知先于唤醒，例如，知道野兽的凶猛危险，然后在山林中看到野兽时才会引起生理唤醒。在另一些情况下，唤醒可能先出现，然后才有认知，寻找能够解释这一唤醒的原因。此时，周围环境中的线索很可能被用来说明生理唤醒，导致人们体验某种特定情绪。

根据S．Schachter的研究，人们可以合理地认为，内外环境的刺激信息为个体感知后引起了身体感觉，假如个体把这些信息感受为一种不确定的威胁，则将导致焦虑和这些身体感觉伴随出现。如果对身体感觉进行灾难性错解，则进一步加剧焦虑及有关的身体感觉，严重时出现惊恐发作。

Spielberger总结焦虑的研究时，指出以下4点：①焦虑的刺激既有外部刺激，也有个体内部变化线索；②危险为主题的认知启动焦虑程序；③个体感觉和认知的反馈驱动个体去应对或回避，回避往往维持着认知曲解；④改变个体的认知评价，对焦虑有效。

对于强迫症，习惯上将强迫想法、想像和冲动归于一类，即强迫观念（obsessions），而将重复的外部强迫动作、行为另归一类，即强迫行为（compulsions）。但当考察强迫症状与焦虑的关系时，这种分类是不适当的。Rachman（1978）认为强迫观念指不随意的、激起焦虑的强迫想法、想像和冲动；而强迫行为是为了减轻焦虑的随意行为，包括外显的强迫行为和内隐的精神仪式。近年来，学者们注意到强迫症的认知方面，提出了强迫症的认知假说。人们有重复出现的想法可以是完全正常的，例如，人们的创造性活动中常有反复思考，个体并不感到苦恼，如果人们的态度和信念方面存在某种特点，诸如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想像等，则易于对重复的想法赋予负性评价，从而使强迫想法获得了情绪内涵。病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含了威胁和未来伤害的责任，于是病人觉得必须采取具体的或象征性的中和行为（neutralising），旨在预防和排除这种威胁或危险。一系列仪式行为和回避都有类似的意义。病人采取的这种行为（包括精神仪式）减轻了焦虑，因而这类行为被强化，形成了持久的强迫症状。引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症病人的“自我搏斗”的核心征象。问题在于病人感到停止中和很难，他们认为，不中和将毁灭其“良心”，绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受医生的看法，所以，尽管Rachman等创造的反应预防性暴露法（exposure with response prevention）是治疗强迫症的有效方法，但有约25%的强迫症病人不遵从治疗。

精神创伤后应激障碍（post-tramatic stress disorder）是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件延迟的和（或）延长的反应，由于这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦，所以产生强烈的应激反应和恐惧体验是不难理解的。病人对可能使他（她）想到原来创伤的线索都是害怕和回避的，因为这些线索能促发恐惧或惊恐反应。

适应障碍指在对明显的生活改变或应激性事件的后果进行适应期间发生的主观痛苦的情绪紊乱状态。个体的人格起着重要作用。其中，部分病人表现焦虑，主要和病人意识到不确定的威胁或潜在的危险，而又感到缺乏应对能力或不能从容应对有关。

（三）心理社会应激与应对

各种内外不良刺激（包括各种心理社会事件）都能使人产生应激反应，诸如意外不幸、亲人病危、工作调动、人际关系紧张等。个体体验到不确定的威胁或危险时，就会诱发焦虑反应，体内则有皮质激素分泌和神经递质的变化。但焦虑反应的强弱程度则与个体素质差异有关，尤其是与个体的认知方式及应对能力有关。经验表明，一贯胆小羞怯、缺乏自信、躯体情况不良，对心理社会应激的应对能力较差者，容易发生焦虑。

四、与焦虑有关的障碍

以往认为焦虑是各种神经症性障碍的核心征象，现在随着临床研究的进展，认为与焦虑关系密切的障碍主要有恐惧性焦虑障碍、焦虑性神经症（惊恐障碍与广泛性焦虑症）、强迫性障碍和创伤后应激障碍。在适应障碍中，部分病人也以焦虑为突出表现。

（一）恐惧性焦虑障碍

恐惧性焦虑障碍（phobic anxiety disorder）指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪。病人采取回避行为，并有焦虑症状和自主神经功能障碍，简称为“恐惧症”。

1．临床表现　恐惧症主要分为3种类型。

（1）广场恐惧症（agoraphobia）：最初用这一名称描述对人群聚集的广场感到恐惧的综合征。目前已不限于广场，还包括对人群拥挤场合、商店、剧院、车厢或机舱等感到恐惧，也包括害怕空旷地方，害怕离家或独自一人在家，故《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）又将其称为“场所恐惧症”。临床表现有：①焦虑症状，病人感到恐惧不安，伴有自主神经功能激活的表现，很多病人在焦虑程度严重时出现惊恐发作（panic attacks）；②焦虑均在特定情境中发生，多数场合是拥挤人群、封闭场所、难以立即逃到安全地方等情境；③回避行为，即立即从恐惧情境中逃走，可视为广场恐惧症的一个重要特征。发病以女性较多，常于20岁前后起病。严重的广场恐惧症病人甚至终年不敢离家，生活受到严重妨碍。

有一种恐惧症被称为空地恐惧（space phobia）或假广场恐惧。病人怕到空旷、周围无人之处。他们恐惧在空旷开阔空地上，怕无人支持而跌跤，怕无人帮助，当人多时则坦然无惧。病人大多中年起病，且伴有神经系统或心血管系统功能障碍。广场恐惧与空地恐惧的区别主要在于前者怕人多拥挤，而后者怕空旷人稀。现在认为广场恐惧者也常有空地恐惧症状，故被纳入同一类型。

广场恐惧症病人伴发抑郁症状者占1/3～1/2。有人认为慢性广场恐惧症惊恐发作伴发抑郁时自杀率增大，也有人认为惊恐和抑郁症可能有共同素质。少数病人可能伴发强迫症状或人格解体。

（2）社交恐惧症（social phobias）：现又常被称为“社交焦虑症”。常起病于少年，表现为害怕被人审视、回避社交情境。如在公共场所吃饭、讲话或与异性交谈感到紧张不安，害怕被人观看、注视。病人自己知道这种焦虑太过分，并不觉得被迫害。除焦虑外，还有面红、心悸、震颤、出汗、恶心等症状。临床上以害怕接触异性较为多见，重者回避各种社交场合。病人多数有自卑感和害怕别人评论自己。虽然也可见到抑郁、强迫症状，但不如广场恐惧症时多见。

（3）特殊恐惧症（specific phobias）：指特殊物体或情境引起的不合理焦虑。如害怕接近某些动物、登高、雷雨、黑暗、锐器、外伤或出血、接触到某些疾病等。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中，动物恐惧通常起于儿童期，登高、幽暗、雷雨等恐惧则起于青年或中年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些自主神经症状，如心悸、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。

2．治疗　鉴于抑郁症常伴发焦虑恐惧症状，因此对多数恐惧症病人应仔细检查有无抑郁症可能，如发现有抑郁症存在，首先应治疗抑郁症。

恐惧症的治疗方法分两类，即心理治疗和药物治疗。

（1）心理治疗：由于恐惧症病人的回避行为阻碍了对恐惧情境的暴露，而药物不能消除病人的回避行为，故行为治疗或认知行为治疗应列为首选的治疗方法。目前认为，治疗恐惧症最好的行为治疗方法是暴露法（exposure therapy），其基本原理是鼓励病人接触他所恐惧的事物或情境，反复练习，直到取得完全适应。系统脱敏法（systematic desensitization），也称为缓慢暴露法是让病人按事先设计的恐惧事物等级表逐级地暴露脱敏，结合放松训练和想像技术，其关键的治疗成分还是暴露。暴露治疗实施时应向病人说明治疗原理，要求病人充分合作，在暴露时不得有丝毫回避意向。重要的问题是决定暴露目标，一般宜从容易成功的项目练习。医生对病人的进步要及时给予肯定、赞扬。间期中布置家庭作业，鼓励病人坚持练习，并鼓励病人的亲属作为“协同治疗者”帮助病人做暴露练习。

领悟心理治疗也可应用。松弛训练、解释、保证、鼓励可改善病人的紧张情绪。

（2）药物治疗：常用于治疗恐惧症的药物有抗抑郁剂，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs），三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂以及阿普唑仑也常被选用（详见第64章）。病程超过1年以上者疗效较差。有的病人治愈后遇上精神因素又可再发。

（二）焦虑性神经症

焦虑并不都是病理性的，只有焦虑过度时才成为一个医学问题。

焦虑是本类障碍的主要症状，且并不局限于任何外部情境，可同时存在抑郁和强迫症状，但这些症状必须是继发的或不太严重的。ICD-10冠以“其他焦虑障碍”的名称，我国的CCMD-3称为“焦虑性神经症（anxiety neurosis）”，简称“焦虑症”。

我国过去对焦虑症诊断不多。大多数病人由于伴有自主神经症状而常去综合性医院就诊，部分病人被诊断为神经衰弱或神经症，进行了各种医药治疗。近年来，由于综合性医院心理咨询的发展，发现焦虑症并非少见。

1．临床表现　不管原因如何，焦虑均有以下3组症状：①情绪紧张不安，恐惧、惊慌；②自主神经功能失调症状；③生化改变，如血糖、肾上腺素、皮质类固醇激素增加等。

2．分类　焦虑症可分为以下2种类型：

（1）惊恐障碍（panic disorder，PD）：其基本特征是反复发作的严重焦虑（惊恐发作），发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。由于病人自觉呼吸的空气不足，常导致过度换气，此时过多的二氧化碳被呼出，使血液向碱性偏移，从而产生双侧或一侧轻度手指麻木、刺痛，最严重者累及面部和四肢，特别是口周发麻。病人有头轻脚重的感觉，使惊恐更甚。几乎所有惊恐发作病人都继发出现对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。部分病人有出冷汗、手抖，站立不稳的表现。少数病人有胃肠症状，如上腹不适、腹内空虚或腹痛。每次发作持续时间长短不一，短者数分钟，长者可达1小时以上，但一般为15～30分钟。发作过后症状完全消失，但因担心再发，病人常有继发性焦虑，形成所谓“对恐惧的恐惧”。由于惊恐发作时有剧烈的心跳和呼吸症状，病人常去心内科就诊。但病人的心跳症状是心脏活动增强所致，其节律整齐，不应与心律失常的心悸感混淆。胸闷、胸痛甚至放射到左侧肩臂并非罕见，但与冠心病不同，胸痛持续仅几秒，且在卧床休息时也会出现，停止活动也不减轻。事实上，大部分病人心脏检查除窦性心动过速外其余是正常的，小部分经超声心动图检查发现可有左房室瓣脱垂，但目前尚无足够证据说明两者有因果联系。广场恐惧症者常有类似的惊恐发作，但均于特定的情境中发生，病人对这种情境有预期的恐惧和显著的回避行为。

（2）广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）：其基本特征为广泛和持续的焦虑，但不一定是在某一特殊情境中发生。主要症状变化甚多，病人终日神经过敏，容易紧张。当有注意力不易集中的症状时，病人常诉说记忆不良。病人外表常显示面容焦虑、眉头紧锁、姿势紧张、皮肤苍白、手足多汗，常有震颤。由于交感神经亢进和骨骼肌紧张性增强，可有一系列躯体症状，如心跳加快、心前区不适、胸闷、呼吸不畅、口干、尿频、便意、阳萎、月经期不适、头晕、疲乏、眼花、肌肉酸痛、头痛、震颤等。以睡眠障碍及入睡困难、噩梦易惊为特点，早醒少见。如有早醒及症状晨重夜轻的特点，应仔细检查抑郁症的可能性。病人常表现害怕自己或亲人即将得病或发生意外，可有不祥预感。常伴轻度情绪不良、强迫观念与人格解体症状。检查时可发现肢端震颤、腱反射活跃、心动过速和瞳孔扩大等。病程有慢性波动性倾向。

3．治疗　根据焦虑的原因和程度，采用不同的治疗方法。

（1）心理治疗：研究证实，认知行为治疗对惊恐障碍有很好的疗效，包含以下几个要点。①帮助病人辨明患了躯体疾病还是心理问题，消除患严重躯体疾病和精神病的疑虑；②向病人说明焦虑的知识，着重说明对身体感觉的灾难性错解是引发惊恐发作的心理机制；③教会病人呼吸控制法，以缓解或控制惊恐发作；④质疑并挑战灾难性认知错解；⑤对惊恐障碍伴发的广场恐惧症进行暴露。对于过度换气所引起的手足或面部发麻、眩晕等症状，可采用一个简单处理方法，即嘱病人在发作时用一纸袋套住口、鼻呼吸，使吸入较多的二氧化碳，数分钟内症状即可消失。

进行性肌肉放松训练适用于轻度和中度焦虑症，并证明有利于诱导入睡。支持性心理治疗，包括劝慰、鼓励、适当的保证、对躯体症状进行清晰和令人信服的解释，足以使轻症病人的焦虑解除。还可采用森田疗法、心理分析、催眠及生物反馈训练。

（2）药物治疗：惊恐障碍首选SSRIs的一种，常用艾司西酞普兰、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林及氟伏沙明，由于病人过度关注身体感觉，开始剂量宜小。也可应用苯二氮类药、β受体阻滞药、三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂。

广泛性焦虑症常用SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀，SSRIs中选用西酞普兰、氟伏沙明等，还可用黛力新、曲唑酮、米氮平、多塞平、丁螺环酮、坦度螺酮等及各种苯二氮类药（详见第62章）。

有条件时，还可采用音乐治疗、生物反馈疗法和药物治疗联合应用。

（三）强迫性障碍

强迫性障碍（obsessive compulsive disorder，OCD）是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征的一组心理障碍，简称“强迫症”。

正常人也可出现一些强迫现象。例如，将写好的信投入信箱前要再看一遍是否封好，是否贴错邮票；出门时房门关闭后再推一下看看是否已关好等。这些是处事仔细、谨慎，但不会反复出现，做了之后有安全感，不会认为是强迫而感苦恼，与病态的强迫观念或行动有性质的不同。

1．临床表现　临床上根据其表现，大体可将强迫症划分为强迫观念及强迫行为两类。

（1）强迫观念：这是一种思维障碍，表现为反复而持久的观念、思想、印象，也可以是冲动念头。这些体验虽不是自愿产生的，但仍属于病人自己的意识。病人力图摆脱这些体验，但为摆脱不了而紧张烦恼，因而心烦意乱、焦虑不安并出现一些躯体症状。强迫观念可出现下面几种情况。

强迫怀疑：这是比较常见的。例如，怀疑自己门窗是否关好；电视机是否关好；如同时发几封信，是否甲的信错装在乙信的信封内等。怀疑内容大都是个人生活细节或是否安全。如由怀疑而付诸行动，则属于强迫行为了。例如，有一位强迫性障碍的病人，当她就诊完毕，配好药后，又找到医生的诊室，非常严肃地问：“医生，你说过我的病是不要紧的，是吗？你看这个药配错吗？是不是每日3次，每次1片？”一定要医生作肯定回答后才满意而去，而刚走出诊室门口又走回来重复刚才的问题。有一次伴她来就诊的母亲说：“你已问了第8次了。”而她很不高兴她母亲打断了她的问话，一定要重新开始，按照她的问话顺序再问一遍。

强迫回忆：对过去做过的事、写过的信、讲过的话反反复复地回忆，有的唯恐做错写错，有的根本毫无目的性。尤其是对过去不幸的经历不由自主地反复回忆而苦恼，或者看过某本书中的某个章节，听过某歌曲的片断反复在脑际回荡，并为无法摆脱而苦恼。

强迫穷思极虑：对日常生活中遇到的事情或自然界的一些现象，思考不已。如一位病人每次大便后要看一下大便是粗是细，拉下后是直是曲，为什么粗，为什么细？他就蹲在马桶上想个不停，每次大便要蹲上三四个小时，以致两腿发麻，直到筋疲力尽，家人反复催促，才迫不得已地站起来。有的病人说，看到窗外五彩缤纷的花朵，脑子里会不停地思索为什么花朵会有各种颜色？他明知这没有意义，没有必要去想，但就是不由自主。病人不会作出荒谬的判断，只是始终置于疑问之中而已。

强迫联想：当病人看到或听见某一事物或字句时，就出现与此事物有关的联想。如有位病人听到“钞票”两字，立即会想到这张钞票经过一位肝炎病人或皮肤病人之手，其中带有细菌，是什么细菌呢？传染后又怎样？越想越紧张，而且反复想个不停。这位病人对购买东西或乘汽车购买车票更感到苦恼，他必须戴上手套去付钱，有时少量找钱宁可不要，否则拿了之后，想得太苦了。

强迫对立思维：病人常出现与自己意愿相反的念头。如有位虔诚的佛教信徒，当她在寺院里膜拜菩萨时就会出现这是妖魔的想法，念经时会出现淫秽的念头，看到一向崇敬的老和尚时会出现猥亵的想法。她明知这是不对的，是不真实的，而且是极大的不敬，认为这样会受到神的谴责，但她却无法自制，为此焦虑、恐惧、紧张不安，以致一面顶礼膜拜，一面急得冷汗淋漓。另一位病人，他极爱自己的孙儿，但当把孙儿抱到窗口时，会突然莫名其妙地出现把孙儿向外抛的念头，而且联想到抛出去后小儿可怖的形象。这种冲动的念头使他万分恐惧，不敢再抱孙儿。这是一种强迫冲动。

强迫恐惧：与强迫性对立思维相似的是强迫恐惧。这些病人并没有出现对立思维，而是怕出现对立思维。如一位干部，怕到公共场所（如电影院或大会场）去，因为他恐惧去后会叫反动口号。因此他尽量回避参加公共集会，虽然他深知自己是不会喊反动口号的，但他仍然是那样恐惧。这种现象和广场恐惧相近，但这里有强迫观念。

强迫意象（obsessional images）：重复出现逼真、详细的恐怖景象，如凶暴、意外事件或有关性方面的景象。如一母亲脑内反复出现自己的儿子发生车祸血肉模糊的意象，尽管她知道儿子正在室外玩耍，为此她苦恼不已。

魔术性思维（magic thinking）：认为只要想到某一件事情，该事情就会发生。如想到某亲人不久将死，虽明知这是毫无根据的，但他却惶惶不可终日。

（2）强迫行为：又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。它继发于强迫观念或某个欲望，它可能是意在消灭灾祸，或防患于未然。但这种动作既不与现实联系，又明显是过分的，可病人却非做不可。做后能消除片刻紧张，但一会儿又感到不舒服，非再做不可。强迫行为常见下面几种形式。

强迫洁癖：常见有强迫洗手、洗衣等。如有位医院挂号员，她认为接触一些肿瘤病人的门诊卡，可以“传染”到肿瘤，如她的手再接触家门把手，就会间接传染给自己家人，于是每次下班回家必高喊家人为之开门，她则高举双手进入，然后反复洗手，内外衣服全部换洗，直到深更半夜才草草吃点夜餐就寝。她不敢穿好的衣服，怕洗坏。她用的肥皂和花去的水费是家中一笔不小的支出。

强迫检查：大都继发于强迫性怀疑之后。有位病人强迫怀疑电视机是否关好，每次走出家门后，必须再走回家中检查电视机是否关好。这样每次外出时反复走出走进不计其数，并为此顾不上上班或约会。他对此深感痛苦，但无法摆脱。

强迫计数：有位病人每次上班总要点计街上电杆数目，如中间发现漏计，则回头重新计数。还有病人要计数台阶级数或大楼层数或路边树木等。也有人认为这种计数意在控制某些焦虑情绪。

强迫性仪式动作：有位病人走出门时必定右脚先跨出门，如遗忘则回来重新开始。与之相似的还有自己规定好其他重复刻板动作等。

由于强迫症病人自知其观念和行为不合理，通常会尽量掩饰，别人不易察觉，严重强迫症病人可伴发抑郁，甚至产生消极自杀的意念。

2．治疗

（1）心理治疗：本症治疗时要求仔细了解强迫症的类型和程度、外界诱因和使症状固定的强化因素。轻微的强迫症可给予适当解释，鼓励病人加强性格锻炼，不必用药。行为治疗，尤其是反应预防暴露法（exposure with response prevention）对某些强迫行为有较好疗效。Foa等人用这一方法治疗了200例强迫症，65%～75%获得改善，随访时仍良好（Foa et al.，1985）。以强迫洗手为例，基本方法是将病人有步骤地暴露于他所害怕的情境或刺激中，并同病人商定对其作为防范反应的过度洗手行为进行预防，逐步加以限制或出现时给予厌恶刺激。坚持训练，症状可望获得改善。

（2）药物治疗：很多研究证据显示，强迫症与5-羟色胺系统功能失调有关，治疗药物以5-羟色胺再摄取抑制剂为首选（详见第64篇）。

（四）创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和（或）延长的反应。病人有过一次极为严重的精神创伤，这类事件几乎能使每个人产生巨大的痛苦，如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、强奸、绑架或其他恐怖犯罪活动。病人可以是直接受害者，也可以是可怕场面的目击者或幸免者。通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几周至数月不等，但大多数在6个月之内。症状持续时间超过1个月，半数病例经过约3个月完全恢复，其他病例的症状较为持久，有的病例可长达1年以上。由于本症是在严重精神创伤后经过一段潜伏期才发病，我国学者也将它称为“延迟性心因反应”（delayed psychogenic reaction）。

本病在各种年龄均可发生。社区调查创伤性应激障碍的终身患病率为1%～14%。在危险人群，如退伍士兵、火山喷发或狂暴犯罪的受害者中调查，患病率则为3%～58%。对于本病的病因理解不一，严重的精神创伤和个体生理心理特征间的相互作用是一个重要环节。原先的人格特征和童年的创伤经历，如受虐待、被遗弃、性创伤等，可能增加了本病发生的危险或加剧本病的病情。

1．临床表现　在极其严重的精神创伤后经过数周至数月的潜伏期，发生下列3组症状。

（1）长时间反复地再体验创伤性事件的经历：如通常电影中的“倒叙”，表现为反复出现关于类似创伤性事件的痛苦回忆；反复地不由自主地出现有关创伤性事件的梦境（噩梦或梦魇）；突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事件又在重演；病人接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛苦。事件的周年纪念日也有唤回这种创伤体验的意义。

（2）觉醒增高症状和焦虑：表现为难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒；易激惹，或暴怒发作；注意力难集中，即使集中也不能持久；过分警觉；过分的惊跳反应；与创伤性事件关联的刺激可引起强烈的生理反应。

（3）持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍性反应迟钝或麻木：表现为力图避免想到或感受到有关创伤性事件的观念或情绪；力图避免从事或投入可以引起痛苦回忆的各种活动或处境；不能回忆创伤性事件的某些重要方面（心因性遗忘症）；对多重重要活动的兴趣显著减退；与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感；情感的范围显著变窄；对未来失去向往的心情，缺乏对未来的想像、希望和打算，未来变得很短暂的感觉。

本病的焦虑症状除了自主神经过度兴奋的表现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作，病人常可有抑郁症状并存，自杀观念也非罕见。某些病人可能过度饮酒或滥用药物。由于反应迟钝或恐惧性回避，常导致人际关系受损，职业功能下降。

2．治疗　创伤后应激障碍的治疗有两类，即心理治疗和药物治疗。

（1）心理治疗：初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情绪痛苦。支持心理治疗对症状不严重者可以有效。医生要鼓励病人倾诉其痛苦体验，设身处地地理解病人的情感，说明这类障碍的本质乃是对创伤性事件的反应，只要正确处理，随着时间的发展，反应将逐渐减轻，最后康复。要让病人了解，症状改善与康复需要一定时间。对焦虑明显者，可指导其做放松训练或生物反馈治疗。进一步的目标应当是鼓励病人诉说创伤的体验，理解问题的实质及其影响，促使病人面对现实，回到现实生活中来。对于有些病人，也可采用催眠治疗。家属的配合工作有重要意义。

（2）药物治疗：在减轻惊恐焦虑、抑郁情绪方面有重要作用。短期研究显示，帕罗西汀（paroxetine）与舍曲林（sertraline）有一定疗效，但对持续性回避疗效较差（详见第64章）。

（徐俊冕）