疼痛的三种境界

一、疼痛的生理机制

（一）概述

疼痛是有机体的一种避免组织损害的保护性机制，它能够被机体所意识到。形成疼痛的刺激源可以是物理的（如压力、热力），或受损细胞释放的化学物质。周围神经的疼痛感受器首先感觉到损伤刺激，并将信号传到脊髓，再直接进入网状系统和丘脑，最后到达大脑皮质。接着，这些脑区确定出损伤的位置，将信号传到脊髓，引起肌肉收缩，这样有助于阻断疼痛和其他躯体功能（如呼吸）的改变。

产生疼痛的神经机制主要有4个方面：转换（transduction）、传导（transmission）、感知（perception）和调解（modulation）。转换和传导与伤害刺激有关，感知与疼痛感觉及情绪体验有关，而对伤害感受的调解过程则可增强或抑制疼痛感知。也就是说，并不是所有的伤害刺激都会被感知为疼痛，如果刺激信号得到足够强的调解，阻止有机体对伤害感受进行感知，有机体就不会感受到疼痛。因而，许多人为地控制疼痛的办法就是模拟内源性疼痛抑制过程；相反，难以缓解或过分强烈的疼痛感受可能是由于感知增强或调制功能下降所致的。

（二）疼痛的感知

伤害感受输入大脑后，大脑将其感知为疼痛，但疼痛知觉在脑内并无明确定位，而是涉及多个脑部结构。疼痛被感知为多维感觉和情绪体验，机体对之出现认知和行为反应，主要表现在4个方面。

1．行为方面　即疼痛的行为表现，包括疼痛转化、减轻疼痛强度、防止疼痛发作、疼痛耐受、遵从止痛治疗方案等。

2．情感方面　是对疼痛的情绪反应，由大脑皮质将传入的疼痛信号与情境信息进行整合后引发，表现为恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、期盼或快乐等，这些情绪反应可以加重或减轻疼痛。

3．认知方面　是疼痛对认知的影响，包括信念、态度、对疼痛和疾病意义的认识、既往疼痛的记忆、对付疼痛的认知手段、控制部位及意识水平等。

4．生理、感觉方面　是疼痛的生理反应，与病人的种族和文化传统有关，如遗传学和年龄相关改变。

（三）疼痛调解的神经生化基础

疼痛调解机制对伤害感受的传导及感知至关重要，是对伤害感刺激的抑制或增加，主要是通过大脑向脊髓下传信息来阻断疼痛信号的传导以控制个体的疼痛度，该止痛系统被称为下行疼痛调解系统。D.V.Reynolds（1969）的实验是证实这一理论的里程碑式的研究。20世纪70年代，Alki，Mayer和Liebeskind（1972，1976）发现了内源性类阿片肽的存在。下行止痛系统通过复杂的神经回路产生，涉及多种受体系统，其中以内阿片肽系统最为重要。

内源性阿片肽的释放可能是多种疼痛控制技术的机制之一。许多药物也是通过作用于下行止痛机制而缓解疼痛的，如阿片制剂。短期应用阿片制剂无成瘾危险，一般均能被接受；但对严重的慢性疼痛，长期使用阿片制剂则会产生依赖和成瘾。

二、疼痛的心理机制

从心理学的原理来认识，疼痛不仅仅是一种感觉，更可说是一种心理感受。人们所感知到的疼痛及其损害程度在很大程度上依赖于个体对它的解释。内科医生Howard Beecher（1959）首先认识到了这一点。疼痛的意义在很大程度上取决于个体对疼痛的体验和感受。对士兵而言，创伤意味着他还活着，可以被送回家。而对平民而言，创伤意味着重要活动的中断。

因此，疼痛是一种综合性的知觉，是一系列复杂的心理过程，一个人在不同的心理状态下，对疼痛的认知是不同的，社会心理因素的不同，使人对同一种疼痛刺激产生不同的疼痛知觉。每个人对疼痛的耐受性不同，痛阈越低，对痛越敏感，痛阈越高，对痛越不敏感。社会心理因素对痛阈有明显影响。根据有关学者的归纳，影响疼痛的心理因素包括以下各项。

（一）社会学习

疼痛可以是一种习得性行为，特别与儿童的早期经验有关。儿童对疼痛的体验及表达方式与父母的态度及文化环境密切相关。幼年时代如果有点小痛小恙家长就产生过度地反应，会增加儿童对疼痛的敏感性，日后将发展成为易焦虑、对疼痛敏感的人。反之，如果从小对小伤小病不予过度关注，泰然处之，成人后对疼痛的耐受性也较强。孩童时代对疼痛的态度可能经过反复重复后固定下来并转移到成年期，因此，人的疼痛阈的不同与个体所受的教育和影响有关。家庭、社会环境对疼痛的态度，影响着儿童乃至其成人后对疼痛的感受性和耐受性。

（二）注意力分散

情境与注意力在很大程度上决定着疼痛的感受。疼痛时如果把注意集中在自己的痛觉上，疼痛就会更加强烈；相反，如果能把注意力分散到其他事物上，对疼痛的敏感性就会降低。如在运动场上许多运动员受了伤，却依然继续奔跑，对创痛视若无睹，然而当比赛结束后，情绪有所松弛，疼痛就会随之出现，甚至无法忍受。因此，引导病人分散注意力也是控制疼痛的一种技术手段。

（三）情绪

从日常生活实践中我们会发现，一个人疼痛时如果情绪良好，则疼痛感受变轻，而焦虑抑郁时，疼痛感便会加重。有实验表明，情绪镇定者比情绪紧张者的痛阈平均高26%，所以使疼痛的人保持良好的情绪状态十分重要。

（四）意志和信念

意志坚强者能沉着地忍受剧烈疼痛，意志薄弱者便难以忍受。这种例子在临床上很常见。同样，信念可以强有力地减轻或消除疼痛，这种情况最突出地表现在宗教信仰上，如佛教徒削发为僧烧戒疤时，能忍受香火烧灼头部的剧痛。

（五）对处境的认知评价

如前面所提到的Beecher在Anzio战役所观察到的伤员与普通外科病房中病人的对比中可以看到，伤势严重程度与疼痛之间已经失去了直接对应的关系，疼痛在很大程度上决定于对处境的不同理解。对于受伤的战士来说，从战场上死里逃生使他感到庆幸，疼痛也算不了什么；而对生活在和平环境中的平民来说，受伤可能意味着灾难。

（六）暗示

暗示可以使疼痛加重或减轻，有癔症性人格基础的人易受暗示。如某人得知朋友患有肝炎后，对上腹部偶然产生的疼痛会变得敏感，因而感觉肝区疼痛加剧，经医生检查解除疑虑后，疼痛就会消失。相反，当疼痛意味着严重的疾病时，疼痛者可能不相信自己会患这种病，并从心理上采取否认拒绝的态度，因而增高了对疼痛的耐受性。据报道，一名29岁女子发生急性腹痛，病人拒绝承认腹痛，照常操持家务，36小时后陷入昏迷，急诊手术证明阑尾穿孔合并腹膜炎。

（七）社会文化

社会文化因素对个体对疼痛的感觉和反应也起着重要作用。尽管在区分疼痛刺激的能力方面没有种族上的差别，但是在某些文化背景下的个体比其他一些文化背景下的个体对疼痛的感觉更快，反应也更加强烈。例如，经济落后地区的人较经济发达地区的人更能耐受疼痛，原始部落的人较文明国家的人更能耐受疼痛；在印度一些地区，有些人能忍受着剧痛用针穿过胸前的皮肤与肌肉以作装饰。这种种族和文化的差异可能是由于疼痛表达的文化常模及疼痛机制的不同造成的。下面的例子生动地说明了不同文化下疼痛感受的差异。

尽管每个社会都会有婴儿出生，但是分娩的经历及与之有关的疼痛体验在各种文化背景之间存在着很大的差异。例如，在墨西哥，妇女分娩意味着忧伤或痛苦，想到将要分娩会引起很大的恐惧感。有意思的是，这种恐惧和对疼痛的期待通常会使妇女经历更多的痛苦，并发症也更多。而南太平洋的亚普文化则明显不同，那里的人们认为分娩是日常事件。亚普妇女在分娩前照常干活，分娩时暂时不用劳作，在1或2名妇女的帮助下分娩后稍作休息后继续劳作。而亚普妇女在怀孕期间很少发生并发症和其他问题。

（八）个体素质与性别心理差异

个体素质的差异也决定着对疼痛感受的差异。最明显的就是性别和年龄上的差异。大体上说，女性对疼痛要比男性敏感得多，而年长者要比年轻人的痛阈高得多。另外，不同性格特点的人对于疼痛的耐受也不同：性格活泼的人，痛阈较高；性格沉着、安静、严肃的人，痛阈偏低；具有疑病、抑郁、癔症、紧张、易焦虑等人格特征的人，对疼痛更为敏感；而坚毅、刚强和有自制力的人，对疼痛的耐受性更强。

在一定程度上，男女在对疼痛反应上的社会化是不同的。人们普遍认为男子气概的准则强调男人应该能忍受疼痛，而这一点可证明男性的坚强和男子气概。相反，敏感和娇弱的特征一贯与女子气相联系。与女性相比，男性被认为对疼痛更无动于衷。研究表明，有较高男子气评分的男性的痛阈会更高。另外，有研究发现，男孩比女孩更不害怕也不关心疼痛。女性表达疼痛时，会使用更多的情感来描述。有报道指出，女孩在面对急性疼痛时会使用更多的寻求支持的策略。男性面对疼痛时常感到难堪，并且不愿意暴露它；而女性则反应为紧张，且更容易暴露自己的疼痛。

（李晓白　张　健　安　燕）