经皮内镜下胃／空肠造口术的临床应用

肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段，适宜的肠内营养支持可以减少患者的并发症并改善预后，对于防止肠道细菌移位和多器官功能衰竭具有重要作用，正确地选择管饲途径则是保证肠内营养安全有效的基本条件。1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者成功，1878年Surmay施行首例空肠造口，1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）。近30年来，随着PEG、PEGJ（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy）临床应用的不断发展，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。现将PEG、PEGJ的概念、适应证、禁忌证、术前准备及麻醉、手术方法、操作技术注意事项及并发症等作一介绍。

一、PEG、PEGJ的概述

肠内营养可以经鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空肠造口等多种途径进行，其中经鼻胃管或鼻肠管管饲简便易行，但长期使用容易造成病人不适，加重肺部感染。因此，病人需要进行长期肠内营养时，通常选择胃造口或空肠造口。PEG即经皮内镜引导下胃造口术，PEGJ即经皮内镜引导下经胃、空肠造口术。其中PEGJ又可分为直接造口术和间接造口术，间接造口术临床使用更为广泛。PEG／J技术在临床应用目前已有近30年历史。与传统开腹胃／空肠造口术相比，PEG／J具有以下优点：①微创手术，手术创伤小、并发症少、尤其对于危重患者，可在床旁进行放置，减少误吸、肺炎发生率，有效降低医疗风险；②置管简便、手术时间短，前瞻性随机研究表明，较传统鼻胃管，病人更容易耐受、费用低廉；③便于实施家庭肠内营养，操作简便易行，管道易于维护，提高生活质量。目前美国、欧洲每年有20万～30万例次的临床操作，并有专职的内镜手术小组，是一项成熟的技术，临床应用十分广泛。在我国，由于对其认识、医生理念、病人及家属理念、经济因素等的综合影响，该项技术的临床应用还不广泛，仅有少数临床报道。

二、PEG、PEGJ的适应证

对于胃肠道功能正常、无胃肠道梗阻因素存在、预期肠内营养支持时间可能需要超过3周的患者，均可考虑实施PEG和（或）PEGJ。PEG的适应证主要包括：①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍患者——如吞咽反射消失（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管意外等）、中枢性麻痹、意识丧失、痴呆患者等；②躯体疾病，如耳鼻喉科肿瘤、口腔颌面部肿瘤及食管癌的病人导致吞咽障碍；③有正常吞咽功能，但摄入不足或严重分解代谢患者，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、厌食症、化／放疗后恶病质、骨髓移植后的病人；④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人；⑤胃扭转的治疗。

PEGJ可以同时进行胃减压和空肠内营养支持，主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的病人。PEGJ的适应证主要包括：①胃瘫；②胃幽门梗阻；③恶性肿瘤导致的肠梗阻。PEGJ可以明显改善病人的生活质量，易于在家庭进行营养支持及护理。

三、PEG、PEGJ的禁忌证

绝对禁忌证包括胃镜不能通过、预期生存时间不超过4周、腹膜炎及各种原因所导致的胃前壁与腹壁不能贴近等。相对禁忌证包括大量腹水、严重肥胖、上消化道手术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝大、胃底静脉曲张、胃肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭、脑室分流术后等。

四、PEG、PEGJ的术前准备及麻醉

所有患者术前应常规行腹部CT检查，明确胃与结肠、肝脏、脾脏解剖关系。合并肺部感染者，术前应积极控制肺部感染。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物、必要的肠外肠内营养支持、病人及家属充分的心理准备等，是保障手术安全实施的重要措施。老年患者通常胃肠道功能较差，胃肠道胀气较明显，常合并不同程度便秘，术前可给予缓泻药物。所有患者术前8h应禁食，术前30min应常规预防性使用抗生素。危重患者术前请麻醉科会诊，进行麻醉评估，操作过程中可采用口咽部表面麻醉＋穿刺点局部麻醉＋静脉辅助麻醉。

五、PEG、PEGJ方法

PEG包括三种基本方法：Ponsky－Gauderer拖出法、Sacks－Vine推入法、Russell插入法。其中Ponsky－Gauderer拖出法是PEG最主要的置管方法，由Gaud－erer和Ponsky在1980年首次介绍，其主要步骤包括：①患者开始时通常采取略左侧卧位，麻醉成功后，行胃镜镜检。进镜后患者恢复成仰卧、头部略高体位，以便于操作、减少误吸。②胃镜进入胃腔后，注气使胃膨胀，助手进行上腹部皮肤消毒，行透光实验，于左上腹光点最亮处，用手指轻压辨明胃腔部位。若透光实验阴性，可行指压试验明确穿刺部位。③穿刺部位局麻下切开皮肤0．5cm左右，穿刺针穿刺进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线进入胃腔。通过异物钳抓住导线，将内镜、异物钳、导线一同退出口腔外。④在体外将PEG管与导线固定，牵拉腹部切口外的导线，使PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处拉出。⑤略拉紧PEG管，使导管内垫片将胃壁与腹壁紧贴，并在腹壁外将外固定盘片与PEG管固定。

PEGJ最常采用间接空肠造口法：该方法为双套管技术，首先进行PEG，完成PEG后，通过PEG导管置入空肠营养管。在胃镜辅助下，利用异物钳抓住空肠营养管，并将其逐步送入空肠上段。

六、PEG、PEGJ操作注意事项

1．PEG置管入前，应全面行胃镜检查，避免遗漏胃部病变。置管过程中有异常的阻力或病人既往有手术史或严重肥胖，置管成功后必须再次行内镜检查，以明确PEG的位置。

2．对于透光试验、指压试验不明确患者，可采用Foutch等提出的安全通路法进行细针穿刺，确定胃造口的准确位置。选择最佳穿刺点后采用注射器进行穿刺边进针边回抽，当抽到空气同时应能够在胃内看到针尖，若看到针尖之前已回抽到空气，则通常表明穿刺针进入夹在胃和腹壁之间的含气空腔脏器内，如结肠或小肠，此时应重新选择穿刺点。

3．在危重患者胃镜操作过程中，应注意根据实际情况，胃镜注气至胃黏膜皱襞消失、可以进行安全穿刺定位时即可，应避免过度注气造成反射性迷走神经兴奋，导致心血管系统并发症发生。

4．胃镜下穿刺点选择时应注意选择胃体前壁近胃底侧。尤其是拟行PEGJ时，如果胃造口部位过于靠近胃幽门部，容易导致空肠营养管在进入十二指肠时与胃造口管夹角过大，从而造成空肠营养管置管困难及后期喂养时空肠营养管阻塞。

5．PEG／J术后12～24h，病人生命体征平稳，造口处无出血或瘘时，可以开始管饲。PEGJ则应通过透视证实PEGJ管位置满意后，方可同时进行胃减压及空肠内营养支持。

七、PEG、PEGJ并发症

PEG、PEGJ并发症的发生率为3%～6%，严重并发症发生率为1%～4%。轻微并发症主要包括切口感染、切口血肿、管周肉芽过度生长、造口旁渗漏、导管堵塞和导管移位等。严重并发症主要包括消化道穿孔、严重误吸肺炎、严重的腹腔内出血、腹膜炎、包埋综合征等，其中需要外科手术干预的严重并发症发生率低于0．5%。严格的手术适应证选择、充分的术前准备、规范的术中操作及细致的术后护理是避免手术并发症发生的重要因素。

1．切口感染 是PEG、PEGJ术后最常见的并发症，发生率可达15%。术前预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、术后初期换药时密切观察，可以降低术后切口局部感染发生率。PEG相关坏死性筋膜炎的报道罕见，病死率高达43%。早期诊断是减少病死率的关键。

2．出血 发生率约为2．5%。常见原因为PEG内固定盘片处压迫性胃溃疡所致。对于长期使用抗凝药的病人进行PEG需谨慎。病人出现呕血、黑粪时，可以通过内镜进行诊断和治疗。

3．误吸 采取PEG治疗的病人通常伴有中枢神经系统疾病，呼吸道保护性反射消失，行PEG时体位、麻醉等都可能增加误吸的危险。PEG术后患者发热、白细胞增多、肺部症状，均应怀疑误吸的可能，胸部X线摄片可以帮助确诊。

4．腹膜炎 发生率低于1．2%，但病死率高达31%。常见原因为窦道未形成时导管脱出，其他原因包括内垫变形、胃壁与腹壁形成内瘘等。在导管脱出时，应积极行鼻胃管引流、抗生素治疗等非手术治疗，若出现腹膜炎体征，须行剖腹探查术。

5．包埋（内垫）综合征 通常由于造口管拖出时张力过大，导致胃黏膜缺血坏死、内垫移位进入胃壁或腹壁。典型表现为导管移动有阻力，腹壁处可扪及硬结。内镜检查发现溃疡形成、黏膜内陷，内垫消失。治疗可去除原胃造口管，行原位PEG管置换。外固定盘片与皮肤之间保留约1．0cm的缓冲，以减轻压迫性坏死。定期松动、转动胃造口管，有助于预防内垫综合征的发生。

6．胃结肠瘘 管饲营养液直接进入结肠导致腹泻，结肠位于腹壁和胃之间。通过PEG管行泛影葡胺造影即可证实。PEG管去除后7～10d大部分患者可以自愈，极少数患者需要手术治疗。

7．其他 导管堵塞、导管破裂渗漏、导管移位、管周肉芽过度生长、造口管旁渗漏等。这些PEG、PEGJ长期并发症的预防主要依赖于术后长期、正规的管道应用及维护。如：选择专业肠内营养制剂、使用专业肠内营养输注泵及管道，以及管道使用前、中、后及时冲管（生理盐水或温水30ml／次）等。对于营养管阻塞可采取弱碱性溶液（如：碳酸氢钠）浸泡、注射器间断正压冲洗、超滑导丝通管等办法进行疏通。最好做到专管专用，尽量不要经空肠营养管注射中、西口服药物，必须注药时应及时冲管。

八、PEG、PEGJ术后护理

1．在护理／医疗记录中应记录置入体内PEG、PEGJ管的品牌，管径和长度。

2．在放置胃造口管6～8h后，最好24h后再开始进行营养液的输注。

3．每天应消毒局部皮肤，保持造口周围皮肤清洁、干燥。每天应检查造口部位皮肤有无红肿、渗出。并将胃造口管旋转180°，防止发生包埋综合征。

4．进行管饲时必须确认PEG、PEGJ管道的位置，护理期间应保持安全夹的位置，安全夹表明了腹壁外固位盘片的正确位置。

5．经管道给予肠内营养液或药物前后应用30ml无菌生理盐水或无菌水冲洗管道，至少每8h应冲洗以防堵管。

6．不应在置管后14d内将PEG管去除，置管12个月后可考虑换管。拔管和重新置管的时间应取决于导管的状况，并且应在医生的指导下进行。

综上所述，对于需要长期进行肠内营养的病人，PEG、PEGJ是一种微创、安全的手术方式，具有减少肺部并发症、改善病人营养状态、提高病人生活质量的优点，延长了部分病人的生存期，但该技术对于特定疾病临床结局的影响尚待更多的循证医学证据。

（康维明　于健春）

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