慢性中毒性肝病

【概述】

1．概念 慢性中毒性肝病（chronic toxic hepatopathy）是指长期持续或反复接触低浓度肝脏毒物所引起的肝脏疾病。是由肝脏毒物引起肝脏的慢性损害，通常有两种类型：一种为一次或多次急性中毒性肝病以后，长期迁延不愈演变而成的；另一种由长期持续性或反复接触低浓度肝脏毒物所致。

2．原因与机制 以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称为肝脏毒物。肝脏毒物本身或其代谢产物直接对肝脏损害，或通过干扰酶系统阻碍细胞代谢，间接引起肝脏损害。

常见的肝脏毒物品种有：①金属、类金属及其化合物，黄磷、磷化氢、三氧化二砷、砷化氢、铊、铅等；②卤炔类，四氯化碳、氯仿、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯等；③芳香族的氨基及硝基化合物，苯胺、甲苯胺、氯苯胺、二甲苯胺、硝基苯等；④其他，乙醇、氯乙醇、五氯酚、二甲基甲酰胺、有机磷农药等。

【辅助检查】

1．肝功能试验 检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、血清蛋白电泳等。

2．肝、脾超声检查 根据脏器声像图的形态、边缘及回声反射情况来测量肝、脾的大小及肋下肝、脾边缘，并可与临床检查相互配合，具有一定的意义。

3．血清学检查 HBsAg列为常规指标，如果阳性，可加抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe血清学标志。

4．毒物或毒代谢标本的检验 临床常用的是测定血和尿中金属毒物含量，如血铅、尿铅、尿汞等。

5．肝脏活检 是明确肝脏病变最直接的方法。但因是有创检查，病人难以接受，不作为常规诊断手段。

【诊断要点】

1．临床表现 肝脏毒物种类繁多，不同品种所致的中毒性肝病各有异同。主要表现为：①出现上腹部饱胀、食欲减退、厌食、恶心、肝区胀痛等症状。肝大，质软或柔韧感，有压痛，或伴脾大，严重时有肝硬化表现。②神经系统损害。有明显的神经衰弱综合征表现，以全身乏力，头晕、睡眠障碍尤为突出。③肾脏损害。某些毒物可累及肾脏，尿中出现蛋白或管型，严重时肾功能减退以及导致肾衰竭。

2．诊断要点 ①根据症状、体征、肝功能试验及其他检查等动态观察结果，以确定肝脏病变。②结合职业接触的全部资料，综合分析，判断肝脏病变和毒物接触的关系。③做好鉴别诊断，以明确病因。

3．分类

（1）慢性轻度中毒性肝病：出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状；肝大，质软或柔韧，有压痛，常规肝功能试验或复筛肝功能试验异常。

（2）慢性中度中毒性肝病：具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病。①上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬的趋向，伴有明显压痛；②乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ-谷氨酰转肽酶或γ-球蛋白等反复异常或持续升高；③具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾大。

（3）慢性重度中毒性肝病：在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病。①肝硬化；②伴有较明显的肾脏损害；③在慢性中度中毒性肝病的基础上，出现白蛋白持续降低及凝血机制紊乱。

4．预后 停止肝脏毒物接触，经治疗和休息，可基本治愈。慢性中毒性肝病临床基本治愈的标准：①主要症状消失或基本消失；②肝大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛；③肝功能试验恢复正常；④全身状况健康好转；⑤以上各项情况保持稳定1年以上。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断

（1）与病毒性肝炎鉴别：主要根据病毒性肝炎接触史与临床表现，结合职业接触史、毒物品种、剂量-效应关系等，参考血清学标志综合分析而得出诊断。

（2）与药物性肝病鉴别：慢性药物性肝病中的慢性活动性肝炎型的临床表现，与慢性中毒性肝病相似。详细询问病史以及用药史对诊断尤为重要。鉴别诊断要点是：①用药史。详细询问过去、目前的用药情况，了解何种药物可引起哪一类型的药物性肝病，并分析用药品种及剂量、时间与出现肝脏损害的时间关系等；②可伴有变态反应的表现，如皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，或有致病药物的其他副作用；③对过敏性的药物性肝病，淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞（或白细胞）移动抑制试验阳性，但皮肤试验阳性率很低，可供参考；④停药观察如能迅速好转，有利于本病的诊断。如再次给药而肝病复发，诊断可确立，但再次给药试验可导致严重后果，甚至致命，不宜轻易采用；⑤肝脏活检。

（3）与酒精性肝病鉴别：酒精性肝病可根据嗜酒史、临床表现及有关实验室和其他检查进行诊断。必要时行肝活检可以确诊。

2．鉴定要点 鉴定时应注意以下几点：①有明确的职业接触史（包括接触的化学毒物种类），现场卫生学与流行病学调查资料。②根据确切的肝病临床表现、实验室检查以及动态观察资料等，综合分析，判定中毒性肝病的程度。③做好鉴别诊断。④慢性中毒性肝病因病情常有变化，对已进行过评残的，经继续治疗后残情发生变化者可按相关法规的要求，对残情重新进行评定。

3．伤残评定 慢性重度中毒性肝病属二级伤残。慢性中度中毒性肝病属五级伤残。慢性轻度中毒性肝病属七级伤残。