肝外伤后门静脉高压综合征

【概述】

1．概念 门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是指肝门静脉的血流受阻、血液淤滞，门静脉压力持久增高引起的症候群。肝门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的发生机制。脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。肝外伤后可引起门静脉高压症，临床上表现为脾大、食管胃底静脉曲张和腹水门静脉高压三联症。

2．原因与机制 肝外伤后并发门静脉高压的概率极低，常见原因如下。

（1）肝门静脉血流阻力增加：①肝门静脉梗阻。肝外伤肝门部炎症粘连，致门静脉外压迫；肝外伤继发门静脉病变。②肝静脉输出道梗阻。肝外伤后Budd-Chiari综合征，肝静脉或肝静脉输出道以上的下腔静脉阻塞，肝脏肿大充血，门静脉高压。

（2）肝门静脉血流量增加：肝外伤肝动脉破裂，肝动脉与门静脉之间动静脉瘘形成，以致门静脉血流量增加，门静脉压力亦增加。

3．分类 门静脉高压症的分类方法甚多，且不统一，目前尚无公认的统一方法。有的按其发病机制和按致病部位分类，有的是将两者结合起来进行分类。表20-2为两者结合进行的分类。

表20-2　肝门静脉高压症的分类

【辅助检查】

1．血象 脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3×109／L以下和血小板计数减少至（70～80）×109／L以下最为明显。

2．腹部超声检查 超声显像可显示肝大小、外形改变、肝密度、质地异常、脾大、腹水、肝门静脉扩张；门静脉高压者门静脉内径≥13mm，脾静脉内径＞8mm。应用多普勒超声可以显示血管开放情况，肝门静脉的血流速度、方向和血流量。

3．食管吞钡X线和内镜检查 食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀状改变或蚯蚓状充盈缺损，纵形黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，在内镜检查时更为明显。

4．腹腔动脉造影或肝静脉造影 可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况。

【诊断要点】

其临床表现主要是脾大、脾功能亢进、腹水、呕血或黑粪及非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。

根据肝外伤史及导致邻近组织器官后遗病变和脾大，侧支循环的建立和开放，腹水、门静脉高压的临床表现，一般不难诊断。尤其是侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断 急性大出血时，应与胃十二指肠溃疡、胃癌、胆道出血等鉴别。

（1）胃十二指肠溃疡出血：①有溃疡病史；②发生呕血与黑粪；③胃镜检查可明确出血部位与原因。

（2）胃癌：①有消化道症状；②X线钡剂检查以及纤维胃镜加活组织检查可诊断。

（3）胆道大出血：典型临床表现为①剧烈的上腹部绞痛；②畏寒、发热、黄疸；③呕血、黑粪，有胆道引流者可见引流管内出血。

2．鉴定要点 肝外伤后发生门静脉高压三联症评定为二级伤残。鉴定时对肝外伤后门静脉高压三联症的认定应注意以下几点：①明确的肝脏／肝周外伤史；②外伤前无门静脉高压综合征；③伤后经过一段时间出现脾大、侧支循环的建立和开放以及腹水门静脉高压症的三大临床表现；④排除其他原因导致的门静脉高压综合征。

（苏　莉　朱旭阳）