脊髓损伤后瘫痪（截瘫）

【概述】

脊髓损伤与脊柱创伤关系密切，多为脊柱骨折与脱位的严重并发症。交通事故是脊髓损伤的首要原因，高处坠落或重物砸伤其次，因跳水、骑马致脊髓损伤也时有发生。老年人常因骨质退变增生致椎管相对狭窄，在此基础上，轻微损伤即可致脊髓损伤。儿童由于脊柱韧带较松弛，脊柱骨软骨成分较多，可承受较大范围的屈曲和牵拉而不发生骨折，但脊髓被神经根和终丝固定，不能适应脊柱的异常活动范围而发生损伤。脊髓损伤最常见的受损水平是中低颈髓，其次是胸腰交界处。

1．分类 分为直接损伤与间接损伤。直接损伤指外力直接作用于脊髓，损伤部位与外力作用部位一致；后者指外力作用使脊柱发生过伸、过屈及扭转等，脊髓的损伤点一般在外力作用的远端。按作用力的形式，脊髓损伤分为：①外力作用于头顶或与脊柱纵轴平行的方向，引起脊柱的过屈，各椎体互相挤压而致压缩性骨折，上一椎体向前移位，脊髓被压于上一椎板与下一椎体后缘之间而损伤，或使脊柱呈“折刀样”向前屈曲，导致椎体的压缩性骨折，碎骨片突入椎管，压迫脊髓；②外力作用方向使脊柱过伸，增厚的黄韧带皱褶突入椎管，脊髓被挤于黄韧带与增生的椎体后缘之间；③外力作用方向与脊髓垂直，引起椎板骨折塌陷，关节突骨折，前后纵韧带撕裂，脊髓可因椎板的塌陷而致伤，亦可被压于上下两个脱位的椎体之间而致伤；④外力牵拉脊髓。

脊髓损伤的病理改变分类包括脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫。

2．脊髓损伤的评级 1992年美国脊髓损伤协会制定了新的5级分类标准。①完全性损伤：在骶段（S4～5）无运动及感觉功能存留；②不完全性损伤：损伤平面以下包括骶段（S4～5）感觉功能保存，无运动功能；③不完全性损伤：损伤水平以下的运动功能保存，但其主要肌肉的肌力小于3级；④不完全性损伤：损伤水平以下的运动功能保存，其主要肌力大于或等于3级；⑤正常：运动及感觉功能正常。

【诊断要点】

1．病史 确证的脊柱外伤史，如高坠、车祸等，局部检见软组织损伤，同时多伴有脊柱骨折折片突入椎管或骨折脱位。

2．临床表现

（1）脊髓损伤后的共同性表现

①脊髓休克：脊髓受损后损伤平面以下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复。在较严重的损伤也有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。当脊髓休克时间越长，表明脊髓损伤越严重。

②感觉功能：脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉功能。

③运动功能：脊髓完全损伤者在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，肌张力高，反射亢进；部分损伤者则在休克期后逐渐出现部分肌肉的自主活动。

④反射活动：休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。

⑤膀胱功能：脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间歇性尿失禁。

⑥自主神经功能紊乱：常出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及高热等。

（2）几种常见脊髓部分损伤的类型

①脊髓中央损伤综合征：发生在颈椎骨折、脱位或颈椎病患者，多集中在脊髓中央，因颈椎过度后伸，椎体后部的骨折片、撕裂的椎间盘或骨质增生压迫脊髓前方，同时脊髓后方又被有皱褶的黄韧带压迫，造成脊髓前后受压。临床表现为四肢瘫，上肢的运动障碍比下肢明显，上肢为迟缓性瘫，下肢为痉挛性瘫。恢复过程中，下肢先恢复，膀胱功能次之，上肢较慢，尤其是手指。

②脊髓半横断损伤综合征：典型的损伤是由贯穿伤或刺入伤引起一侧脊髓的切断。表现为损伤同侧运动丧失，出现痉挛性瘫痪，深反射亢进，有病理反射，同侧本体感觉、振动觉、两点辨别觉丧失，感觉过敏，损伤对侧痛、温觉消失，但触觉不受影响。然而，在临床上脊髓损伤常出现不典型脊髓半横断综合征，以一侧为重，另一侧也有部分损害。

③前脊髓损伤综合征：由椎体爆裂骨折所致，也可由骨折片或椎间盘压迫脊髓前动脉导致脊髓前部缺血受损。CT、脊髓造影或磁共振常可显示椎管前部及脊髓受压。临床表现为损伤平面以下运动功能障碍，温、痛觉消失或减退，深感觉及本体感觉等存在。

④后脊髓损伤综合征：此类损伤非常少见，可见于椎板骨折下陷压迫脊髓后部，感觉障碍包括深感觉障碍较运动功能障碍严重。

（3）不同部位脊髓横贯性损伤后瘫痪的特征

①高颈段（颈1～4）：高颈段横贯性损伤往往造成病人立即死亡，如能在医院复苏成功，心跳可以恢复，呼吸不能恢复，有四肢瘫，在人工辅助呼吸下能存活一段时间，但最终多死于并发症。

②颈膨大（颈5～胸2）：四肢瘫，上肢为下运动神经元性瘫痪，下肢为上运动神经元性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失。

③胸段（胸3～12）：上肢不受影响，双下肢上运动神经元性瘫痪，损伤平面以下各种感觉丧失，大小便障碍。感觉障碍的平面是确定脊髓损伤节段的重要依据，上、中、下腹壁反射分别由胸7、8、胸9、10及胸11、12支配，通过检查上、中、下腹壁反射是否消失，可推断脊髓损伤节段。

④腰骶膨大（腰1～骶2）：出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部感觉障碍，大小便障碍，骶1～3损伤时伴有阳痿。

⑤脊髓圆锥（骶3～5，尾节）：四肢均无瘫痪，在肛门、生殖器部位出现鞍状分布的感觉障碍区，肛门反射和球海绵体反射消失，逼尿肌反射麻痹呈无张力型膀胱，小便先潴留而后出现充盈性失禁。

⑥马尾神经：当第2腰椎以下骨折脱位时可引起马尾神经损伤，表现为下运动神经元性瘫痪，完全性马尾损伤时包括股四头肌在内的腹部以上肌肉功能不受损害，膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，呈“涉水样步态”。损伤平面深、浅感觉丧失，表现为股后部、小腿后部、足部及马鞍区感觉消失。而不完全性马尾损伤更多见，其临床表现十分复杂，征象与损伤程度、神经根损伤多少有密切关系。临床上常呈现不完全性及不对称性，并有较好的预后。

【辅助检查】

1．影像学检查 脊髓损伤的诊断主要依靠影像学检查，包括MRI、CT、脊髓造影、X线平片等，其中以MRI的敏感性和准确性最高。MRI检查除观察脊柱骨折脱位、硬膜外血肿、椎间盘损伤、椎管狭窄外，尤其适用于脊髓的受压移位、损伤出血、脊髓软化以及损伤的并发症和后遗症的观察。

（1）脊髓震荡：脊髓震荡急性期（＜3d）MRI检查示在T1加权像上表现为局限性脊髓肿胀或外形正常，病变区信号与正常脊髓相同或为低信号，在T2加权像上为梭形高信号，自损伤部位向上、下方延伸。此型属震荡性损伤，信号的改变符合水肿，通常在7d内消退。

（2）脊髓挫裂伤：MRI检查示脊髓挫裂伤急性出血（＜3d）在T1加权像上与脊髓呈等信号，在T2加权像上可为低信号；亚急性期（＞3d）在Tl和T2加权像上皆为高信号。脊髓挫裂伤CT平扫表现为脊髓膨大，边缘模糊，其内密度不均，可见点片状高密度出血灶及小片边缘模糊的低密度水肿，有时可见均匀一致的高密度影，CT值50～90Hu，提示椎管血肿，在脊髓损伤的相应部位可见椎体及附件骨折征象。X线平片不能直接显示脊髓挫裂伤，而一旦发现碎骨片嵌入椎管或椎体明显压缩变扁向后突入椎管时均应高度考虑脊髓损伤。

（3）脊髓受压及脊髓横断：MRI检查可直接观察到脊髓损伤的全貌。脊髓受压表现为损伤处椎管狭窄，该处脊髓受压、移位、变细、硬膜囊闭塞。受压的脊髓出现水肿，呈长T1低信号和长T2高信号改变。当椎体压缩错位明显且占据整个椎管时，可致脊髓完全性横断，MRI检查无论矢状位还是冠状位均可见脊髓连续性中断。CT平扫可以显示脊髓受压的程度和方向，但没有MRI直观准确。受压的脊髓如无出血则表现为稍低密度影，提示局部水肿；如有出血则表现为高低混杂密度影。脊髓横断在CT平扫上多无阳性发现，须行图像重建或脊髓造影CT才可显示。

2．诱发电位 在检查脊髓损伤患者时，常用的诱发电位（evoked potential，EP）有皮质诱发电位（cerebral evoked potential，CEP）、体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）。EP有助于判断脊髓损伤是不完全性还是完全性的。当CEP潜伏期延长，波幅降低，为不完全性损伤；若CEP消失提示完全性损伤。SEP也可判断脊髓损伤程度。当胸段脊髓损伤时，刺激双上肢神经出现正常波，而刺激双下肢神经出现异常波，为不完全性损伤。同时SEP还可估计预后，若多次检查异常波逐渐正常，提示预后良好，瘫痪肢体有可能恢复，反之瘫痪肢体难以恢复。

【鉴定原则】

（一）准确评价肌力

瘫痪是人体随意运动减少或丧失，是神经系统常见症状之一，脑、脊髓及周围神经损伤后可后遗程度不一的瘫痪。医疗终结后肢体肌力的状况是确定脊髓损伤和外周神经损伤后伤残等级的主要依据。法医临床学检查中使用的肌力检查方法主要是徒手肌力检查法。徒手肌力检查是通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法。其特点为简单、科学、实用。

1．应用徒手肌力检查的一般原则

（1）大脑支配的是运动而不是一块或一组肌肉的收缩。因此，徒手肌力检查是有关的主要动作肌和辅助肌共同完成的运动。

（2）使用徒手肌力检查法，必须了解每块肌肉的起止点、肌纤维的走向、肌肉的作用、引起关节运动的方向和角度，以及当一肌肉力量减弱或消失时可能出现的代偿运动等。

（3）中枢神经系统疾病如脑卒中、脑外伤所致的偏瘫以及脑瘫，由于受到原始反射的影响而导致痉挛和出现异常的运动模式不能完成分离运动。因此，本法不适用于此类中枢神经系统损伤的患者。

2．肌力评级的依据

（1）外加阻力的大小：根据不同的运动模式和解剖部位，检查者用手施加不同的阻力。以“较大”阻力和“轻度”阻力分别定为五级或四级。施加阻力的原则为：①阻力方向与肢体运动方向（被检肌收缩方向）相反。②阻力施加部位为运动肢体的远端。③施加阻力的时机为在运动范围中点和内侧范围之间施加阻力。④阻力大小逐渐递增，以不阻止关节运动为度。

（2）重力作用：肢体重力是一种自然阻力形式。能克服肢体重力的影响完成全关节活动范围的运动者定为三级。解除肢体重力的影响，能完成全关节活动范围的运动，或克服肢体重力的影响，仅能完成部分活动范围的运动者定为二级。重力和手法抵抗都是判断肌力等级的关键因素。

（3）有无肌肉或肌腱的收缩：可触及收缩但无关节活动者定为一级，无收缩者为零级。

3．肌力的评级标准 徒手肌力检查法是1912年由Robert Lovett创立的。Lovett肌力评级将肌肉力量分为正常、良好、尚可、差、微弱、无收缩6个等级。在以上基本分级的基础上，临床上还通过附加“＋”或“-”对肌力进行更加细致的评定，具体方法见表6-1。

表6-1　肌力的评级标准

（二）准确评价肌张力

肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性，如收缩能力、弹性、延展性等。

1．正常肌张力的特征 近端关节周围主动肌和拮抗肌可以进行有效的同时收缩，使关节固定；具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力；将肢体被动地置于空间某一位置，突然松手时，肢体有保持该姿势不变的能力；能够维持主动肌和拮抗肌之间的平衡；具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力；需要时，具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力；被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。

2．正常肌张力的分类

（1）静止性肌张力：可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断，正常情况下坐、站时能维持正常肌张力的特征。

（2）姿势性肌张力：可在患者变换各种姿势的过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断，正常情况下能协调地完成翻身、从坐到站等动作。

（3）运动性肌张力：可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断，正常情况下会感觉一定的弹性和轻度的抵抗感。

3．异常肌张力

（1）肌张力增高：肌张力增高的状态有痉挛和僵硬。检查者在对患者的关节做被动活动时，起始时感觉有较大抵抗，在运动过程中的某一点突然感到抵抗减小的状态称为折刀现象，是痉挛时最常见的现象。痉挛的分布的特点为：上肢易累及的肌群为屈肌群，下肢易累及的肌群为伸肌群。僵硬的特征是在关节活动范围内存在持续的、始终如一的阻力感，因此称为铅管样僵硬。

（2）肌张力低下：肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。此时肌肉弛缓、牵张反射减弱、触诊柔软，肌肉处于特有的抵抗减弱的状态。肌张力弛缓时，运动的整体功能受损，常伴肢体麻痹或瘫痪；深腱反射消失或缺乏；被动关节活动范围扩大。

4．影响肌张力的因素 ①体位和肢体位置与牵张反射的相互作用：不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高；②中枢神经系统的状态：紧张和焦虑等不良的心理状态可使肌张力增高；③患者对运动的主观作用；④合并问题的存在，如感染、静脉血栓、疼痛、局部肢体挛缩等可使肌张力增高；⑤患者的整体健康水平：发热、感染、代谢和（或）电解质紊乱也可影响肌张力；⑥药物；⑦环境温度等。

5．肌张力的检查方法 评定肌张力异常与否，要结合临床病史、视诊、反射检查、被动运动与主动运动检查及功能评定等方面详尽地了解肌张力异常的情况，尤其是从功能评定的角度更好地判断肌张力异常对生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能与能力的影响。

（三）鉴别癔症样瘫痪

癔症样瘫痪是指患者无器质性病变，遭受外伤后导致神经功能失调而引起瘫痪，出现运动及感觉方面的障碍，其症状体征不符合神经系统解剖生理特征。癔症性瘫痪是癔症症候群的一类，与性格特征有关，有感觉障碍特殊表现，癔症性瘫痪的瘫痪程度在各类体位表现不一。

癔症样瘫痪的特点：①瘫痪可为全瘫、不全瘫、单瘫、四肢瘫，常为完全性瘫，瘫痪的肢体肌肉可有废用性萎缩，伴有肌张力增高或迟缓，可以有反射亢进，但无病理反射；②感觉障碍范围广，但与神经分配区、受伤部位、运动障碍不符，且多次检查皮肤感觉平面有变化；③大小便功能障碍很少出现；④其症状在被观察时常常加重，患者对症状的焦虑增加时症状也趋于加重；⑤可以经暗示治疗好转。

（四）注意鉴别夸大和伪装

诈瘫是指有意伪装，诈称一肢或多肢不能活动，表现为活动不便，导致不能吃饭、外出、穿衣，甚至卧床不起。诈瘫的目的是提高残疾等级以获得更多赔偿或让当事对方承担刑事责任。

诈瘫按出现瘫痪的肢体数目可表现为单瘫、偏瘫、截瘫等。按程度可分为：①无疾病或损伤基础上的完全性诈瘫；②在轻瘫上夸大瘫痪程度。按性质分为：①上运动神经元瘫痪（即痉挛性瘫痪）；②下运动神经元瘫痪（即弛缓性瘫痪）。

诈瘫的检查原则与方法：法医临床学鉴定应首先明确其瘫痪是器质性或非器质性的，器质性瘫痪应进行定位诊断以明确是上运动神经元或下运动神经元损伤所致。颅脑、脊髓或周围神经损伤的定位诊断、病损程度与瘫痪程度是否一致、是否有夸大。非器质性瘫痪是指诈瘫或癔症性瘫痪。

（1）分析受检者瘫痪程度、性质与相应病损部位的解剖生理特点是否吻合。

（2）了解受检者外伤后住院期间的诊疗情况以及出院时瘫痪是否恢复、恢复程度等。

（3）注意鉴别受检者在鉴定检查时不合作，夸大瘫痪程度的表现。在鉴定检查时，从受检者进入检查室就注意观察其在不同状态、不同体位时的肌力状况，如受检者脊椎爆裂性骨折伴截瘫经减压手术治疗后，跛行进入检查室，而在检查床上检查时却诉双下肢不能抬离检查床，此种情况就应考虑诈瘫。

（4）应结合影像学、肌电图和诱发电位检查来评估颅脑、脊髓及周围神经的功能状况，注意受检者表现出的瘫痪程度可能与客观检查结果不一致的情况。

综上所述，被鉴定人因为各种利益影响，在接受法医临床学检查时可能会有不同程度的夸大和伪装，加之在肌力、肌张力的检查中需要被鉴定人的充分配合，而目前尚没有可用于法医临床来评价肌力的客观准确检查手段，所以准确评价被鉴定人肢体的肌力及肌张力，除了熟练掌握临床技能外，还需要丰富的法医临床学检案经验。对被鉴定人肌力的评估应从被鉴定人进入鉴定人的视线开始，其行走的方式、步态，坐下休息及起身的情况，穿脱衣袜、鞋帽的情况及上、下检查床和出检查室的情况都是评价其肌力的重要参考。同时被鉴定人最后一次出院时医院对其肢体功能的评价在鉴定时也要考虑。有时由鉴定委托单位或鉴定的另一方提供的被鉴定人日常生活起居的录像资料也可作为鉴定的参考。