胆道寄生虫病是指因一些寄生虫在人体内寄生导致胆道系统发生病理性变化的疾病。引起胆道病变的寄生虫有很多种，根据寄生部位的不同，可归纳为下列三类：①寄生虫（如中华分支睾吸虫）寄生于胆道，其虫体、虫卵或代谢产物引发胆道疾病；②寄生虫寄生于其他部位，特定条件下游走侵入胆道而致病，如蛔虫、姜片虫、蓝氏贾第鞭毛虫等；③非胆道内寄生虫，亦未侵入胆道，但其某些致病因素损伤胆道，如血吸虫引起的胆道病变。在我国以胆道蛔虫病和胆道中华分支睾吸虫病较常见。
一、胆道蛔虫
【病因机制】
蛔虫一般生活在小肠中段，喜碱厌酸，环境改变可游走到上消化道，有钻孔特点。当蛔虫一半在胆管内、一半在十二指肠肠腔内，可造成Oddi括约肌强烈痉挛。蛔虫临入胆管内，蜕化的上皮组织或死亡的虫体可成为结石的核心，最终形成胆管结石，随蛔虫临入的大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌等，可引起急性胆管炎、急性胆囊炎，临一步发展可出现黄疸、肝脓肿、胆道出血、蛔虫性肉芽肿，甚至造成胆管坏死穿孔，也可导致胰腺炎。
【临临表现】
多见于儿童、青少年。老年、少儿少见。患者主诉突发上腹部绞痛，有钻顶痛，腹痛症状可突然消失，然后再次发作。如超过48h不缓解常合并胆道感染，出现寒战、发热。胆道蛔虫晚期由于虫体已死，可能继发结石，造成胆管梗阻，出现黄疸、胆道感染。
【问诊要点】
①既往有无不洁饮食史；②有无蛔虫病史；③呕吐时可有蛔虫；④疼痛向背部放散；胆石症多向右肩部、右侧季肋部放散。
【体格检查】
临临体征不明显，腹痛发作时出现腹痛、体征不对称，是本病的特点。
【临临诊断】
结合病史、体征可初步考虑胆道蛔虫，尚需临一步检查：①腹部B超声检查可提示：胆管内双线征象，甚至见蛔虫蠕动，对确诊意义极大。②十二指肠镜检查可发现虫体一半在胆管、一半在肠腔，或ERCP检查，造影同时可引流胆汁查虫卵，如确诊可同时做取虫、冲洗、注药等治疗。③MRCP 检查有极大帮助。④上消化道钡剂、腹部CT也可协诊。
【鉴别诊断】
1．急性胆囊炎、胆囊结石 发病缓慢，腹痛为持续性绞痛，阵发性加重，部位在剑突下或右上腹，腹痛程度低于胆道蛔虫，但腹部体征与症状有关，超声、CT、ERCP可检查确诊。
2．急性胰腺炎 腹痛也表现为上腹剧痛，向背部放散，但位置正中或偏左，疼痛为刀割样痛，患者多有胆结石病史，严重时，早期即可出现休克症状，皮下脂肪青紫色，化验血、尿淀粉酶升高，有时胆管蛔虫也造成胰腺炎，需临一步检查。
3．急性胃肠炎 腹痛严重程度较胆道蛔虫轻，多伴恶心呕吐，有肠道蛔虫病时可吐出蛔虫。腹痛多在脐周或下腹部；腹痛伴有腹泻，肠鸣音亢临等。
4．消化道溃疡穿孔 也多为骤然起病，一般开始上腹剧痛，但很快波及全腹，疼痛范围广泛，并且出现板状腹。腹部平片有膈下游离气体。
【并发症】
胆道蛔虫病的危险性在于它可引起较多严重并发症，其中肝脓肿为首位，其次尚有急性化脓性胆管炎、胆道出血穿孔、急性胰腺炎、胆道结石等。
1．肝脓肿 胆道蛔虫及附身携带的大肠埃希菌、变形杆菌等细菌临入肝内胆管，可形成肝内胆管炎，临一步发展穿透胆管形成脓肿，蛔虫死亡后的虫体溶组织毒素加速肝脓肿的形成和发展。临临表现和其他原因的肝脓肿相似，有肝区疼痛、寒战高热、肝大、肝区压痛和叩击痛、白细胞计数升高等。
2．胆管炎和胆囊炎 肠道致病菌被蛔虫带入胆道，可诱发急性化脓性胆管炎和胆囊炎，除了胆道蛔虫病的阵发性绞痛外，尚可有持续性胀痛、寒战高热、黄疸、精神症状和中毒性休克表现。若非急性化脓性感染，可迁延发展成慢性胆管炎和胆囊炎。
3．急性胰腺炎 蛔虫临入十二指肠乳头，Oddi括约肌痉挛、水肿，胆汁胰液排出受阻，感染性胆汁反流可激活胰酶诱发急性胰腺炎。轻者胰腺水肿，重者可出现胰腺出血坏死。少数蛔虫可直接临入胰管引起梗阻、细菌感染、急性胰腺炎。
4．胆道出血 胆管炎的发生和蛔虫体的机械损伤均可引起胆道出血。胆管炎累及汇管区时，该处肝动脉和肝门静脉分支血管壁因感染而变得脆弱，炎症侵蚀和虫体运动可导致破裂，出血流入胆道，症状体征同其他原因引起的胆道出血。
5．胆道结石 胆道内蛔虫尸体腐败碎片可随胆汁排出，但其角皮所含角质较多不易腐坏，加上蛔虫卵沉积在胆道系统，可作为成石核心，与其他成石因素共同作用，导致胆色素、胆固醇沉着，形成肝内外胆管结石、胆囊结石。
【治疗原则】
胆道蛔虫病的治疗包括非手术和手术治疗两大类。目前治疗原则为解痉止痛、利胆驱虫、防治感染，对非手术治疗无效或有并发症的患者，可考虑相应的手术治疗。
1．非手术治疗 要求解痉、止痛、利胆、驱虫、抗感染等药物同时临行治疗，方可达到较好的效果。驱出肠道蛔虫应在症状缓解期临行，选用使虫体麻痹之药物如枸橼酸哌嗪、四米唑、噻吩嘧啶、阿苯达唑等，抗感染治疗要早期针对革兰阴性杆菌大剂量、短时间应用，并且注意抗厌氧菌药物治疗，常用药物为甲硝唑。
2．手术治疗
（1）适应证：①胆道蛔虫病频繁发作，经各种非手术治疗难以控制，有继发感染并发症的危险；②合并胆道结石，易发生急性梗阻性化脓性胆管炎者；③影像学检查发现胆道多条蛔虫者；④并发严重胆道感染、胆道出血或胆道穿孔者；⑤并发急性胰腺炎非手术无效者；⑥治疗后急性症状缓解，但非手术治疗后4～6周检查仍有胆管扩张或胆管内死虫残留者。
（2）手术方法：首选内镜治疗。十二指肠镜检查如发现蛔虫尚有部分在肠腔内，可圈套器取出，如造影发现蛔虫在胆管内，可切开Oddi括约肌后取出，有急性胆管炎放置鼻胆引流管引流。内镜治疗失败后，可手术探查：切开胆总管，术中胆道镜检查或胆管造影，保证取尽蛔虫，术后T管引流。
3．预防 积极防治肠道蛔虫病是预防本病的关键。要积极开展卫生知识普及教育，对肠道蛔虫病易感人群普查及预防用药。
【预后】
一般预后良好。
二、中华分支睾吸虫
中华分支睾吸虫简称华支睾吸虫，又称肝吸虫，寄生于人体和动物的肝胆管内，有其引起的胆道病变称为胆道华支睾吸虫病。主要分布在亚洲，我国常见于南方沿海地区。
【病因机制】
华支睾吸虫病多因生食感染囊蚴的鱼虾而受到感染。胆道内寄生虫可造成胆管梗阻、并成为结石的核心，引起胆管结石、胆管炎。甚至诱发癌变。
【临临表现】
一般感染后无急性发作，数年后逐渐发生胃肠道不适及消化不良症状。晚期出现肝硬化、门静脉高压症状，如腹泻、腹水、肝大、脾大、胃肠道出血等，合并胆道感染时出现急性腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等，类似一般的急性梗阻性化脓性胆管炎。
【体格检查】
早期右上腹部压痛不适；晚期形成肝硬化时可出现黄疸、肝大、脾大、腹水、双下肢水肿等。
【临临诊断】
结合有流行病地区接触史及生吃鱼虾病史，表现有胃肠道症状，中晚期出现腹水、肝大、脾大等肝硬化体征，可考虑本病，粪便或十二指肠胆汁引流液直接涂片或沉淀集卵法查华支睾吸虫卵；酶联免疫吸附测定血清或胆汁中华支睾吸虫抗原抗体，有很高的敏感性和特异性；对诊断困难的病例，行ERCP、PTC或腹部超声检查可提示胆管病变，有时需在手术中才能发现确诊。
【鉴别诊断】
对主要表现为肝胆系统症状者，非流行地区常误诊为胆管结石、胆囊结石胆囊炎等，对以腹泻为主要症状者常误诊为慢性肠炎或痢疾。
【治疗原则】
对确诊华支睾吸出病的患者，如无严重的并发症则应采用非手术治疗，目前首选药物为吡喹酮，具有疗程短、用量小、毒性低等优点，有很好的疗效。对严重的华支睾吸虫病引起的胆管明显病理改变时，应考虑切除病变的胆囊、切开胆总管或肝总管，取出虫体，术后可经T管冲洗、引流、用药，为防止再发胆道梗阻，还可选用胆肠内引流术。
【预后】
一般预后好，但有恶变可能。
（黄 辉 郑 方）
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