肝功能总胆红素升高怎么回事

1．肝功能　肝功能在临床上检查的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前，肝功能在临床上开展的试验种类繁多，不下几十种，但是每一种肝功能试验只能探查肝脏的某一方面的某一种功能，到现在为止仍然没有一种试验能反映肝脏的全部功能。因此，为了获得比较客观的肝功能结论，应当选择多种肝功能试验组合，必要时要多次复查。同时在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状全面考虑肝功能，避免片面性及主观性。

（1）反映肝细胞损伤的项目：以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶［俗称谷丙转氨酶（ALT）］、门冬氨酸氨基转移酶［俗称谷草转氨酶（AST）］、碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT或GGT）等。在各种酶试验中，ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高，同时AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化时，AST升高程度超过ALT，因此AST主要反映的是肝脏损伤程度。

在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而γ－GT持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果γ－GT持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。

（2）反映肝脏分泌和排泄功能的项目：包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。当患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结合的部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。如果同时测定TBil和DBil，可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸：一般TBil＜85μmol／L，直接胆红素／总胆红素＜0．20；肝细胞性黄疸：一般TBil＜200μmol／L，直接胆红素／总胆红素＞0．35；阻塞性黄疸：一般TBil＞340μmol／L，直接胆红素／总胆红素＞0．6。

另外，γ－GT，ALP，5′－核苷酸（5′－NT）也是很敏感的反映胆汁淤积的酶类，它们的升高主要提示可能出现了胆道阻塞方面的疾病。

（3）反映肝脏合成贮备功能的项目：包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。肝胆疾病时ALT和GGT均升高，如果同时CHE降低者为肝脏疾患，而正常者多为胆道疾病。另外CHE增高可见于甲状腺功能亢进（甲亢）、糖尿病、肾病综合征及脂肪肝。凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。

（4）反映肝脏纤维化和肝硬化的项目：包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中γ球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示Kupffer细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。

此外，最近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，如果它们的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。

（5）反映肝脏肿瘤的血清标志物：目前可以用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，这些患者经过手术治疗后，预后得到明显改善。现在甲胎蛋白还广泛地用于肝癌手术疗效的监测、术后的随访以及高危人群的随访。不过正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故应同时进行影像学检查如B超、CT及磁共振（MRI）和肝血管造影等，以此增加诊断的可靠性。

另外在患有肝脏肿瘤时γ－GT，ALP，亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、5′－NT等也常常出现升高。

肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强，加上目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能试验结果的异常。同时肝功能试验结果也会受实验技术、实验条件、试剂质量以及操作人员等多种因素影响，因此肝功能试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。

2．凝血功能　血浆中除组织因子（TF）、Ⅳ因子（Ca2＋）、Ⅵ因子（激活的V因子）、因子Ⅷ和因子Ⅷa链以外的其他凝血因子都在肝脏中合成。终末期肝病时肝功能受损可造成多种变化：蛋白合成能力下降导致凝血因子减少，使得维生素K依赖凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）前体不能变成有活性的凝血因子；肝素酶合成减少，肝素灭活能力下降，血浆肝素含量升高；血小板数量减少，功能异常；血循环中有类肝素和抗凝血酶等异常抗凝物质存在等。以上多种因素可引起PT，APTT，TT延长和FIB降低，所以出血倾向是肝硬化患者常见的临床表现。近年来研究表明，凝血因子在伴随肝硬化的发生发展中起着重要的作用。肝硬化患者肝功能的受损程度与凝血功能的改变密切相关，且肝功能分级愈差，凝血障碍愈明显。

临床上常检测凝血功能6项指标，INR（国际标准化比率），PT（凝血酶原时间），PA（凝血酶原时间活动度），APTT（活化部分凝血酶原时间），FIB（纤维蛋白原），TT（凝血酶时间）。肝病时由于肝细胞的损伤、破坏，使合成凝血因子和抗凝蛋白减少，可导致不同凝血指标异常，并且血浆凝血因子减少程度与肝脏损害程度呈正相关。凝血功能指标中，PT是反映因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ的含量或循环抗凝物质的存在；APTT是测定内源性凝血途径因子Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ的活性，同时也受到Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅹ因子的影响，由于依赖性维生素K的Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ凝血因子受肝细胞的损害影响较为敏感，这可能是肝病时PT延长比APTT更显著的原因之一；PA活性越低，预后越差，故动态观察PA活性对预后的判断亦有重要意义；FIB是评价DIC、肝脏疾病、炎症及肿瘤的有效指标；TT则是反映血浆纤维蛋白原的质和量水平及肝素样物质的多少，是监测肝病及溶栓治疗的重要指标。

凝血功能检测还可作为肝功能检查的辅助指标，可以弥补常规肝功能试验的不足，特别是在肝硬化出血的抢救和肝移植术前准备，术中、术后处理有重要的临床意义。