外科急性腹痛

【诊断要点】

1．炎性腹痛

（1）起病缓，腹痛呈持续性逐渐加重，疼痛与腹部体征常局限于病变部位。

（2）先腹痛后伴发热。

（3）多有压痛、反跳痛（嘱患者咳嗽，若腹痛加重、其意义同于反跳痛）、腹肌紧张、拒按。

（4）白细胞计数及中性粒细胞有不同程度的升高。

根据腹痛部位，多考虑如下疾病：急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，急性胰腺炎在中上腹稍偏左。

2．穿孔性腹痛

（1）起病急，发展快，突然出现持续性剧烈腹痛，逐渐波及全腹。

（2）有明显的弥漫性腹膜刺激征。

（3）肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失（在腋中线检查）。

（4）X线检查，膈下游离气体多见于空腔脏器穿孔。

3．出血性腹痛

（1）常有外伤史、停经史，以出血性休克为主要表现。

（2）腹部胀痛，有移动性浊音。

（3）腹腔穿刺可抽出不凝血液。

（4）外周血红细胞及血红蛋白均下降。

根据早期腹痛部位多考虑如下疾病：肝破裂在右上腹，脾破裂在左上腹，宫外孕在下腹部。

4．梗阻性腹痛　　突然剧烈腹痛，呈阵发性绞痛，阵痛之间可缓解（早期腹膜刺激征不明显）。

根据症状及体征多考虑如下疾病：胆石症为右上腹痛伴黄疸，发冷发热；肠梗阻为脐周围痛伴腹胀、肠型、肠鸣音亢进、无排气排便（水样便是不完全小肠梗阻早期表现）；泌尿系结石为患侧腰痛，放射至同侧大腿根部、会阴，伴血尿。

5．绞窄性腹痛

（1）起病急，呈持续性绞痛，阵发性加重，阵痛之间不缓解。

（2）腹部有压痛，可触及包块。

（3）严重时可有恶心、呕吐，后期有血性粪便。

（4）腹腔诊断性穿刺，有恶臭味血性液。

（5）摄腹部X线片，有阶梯状液平面。

根据部位体征多考虑下列疾病：脐周多为小肠扭转，左下腹多为乙状结肠扭转，右下腹多为肠套叠，女性下腹痛多为卵巢囊肿蒂扭转，儿童除外睾丸扭转。

6．血管栓塞性腹痛

（1）发病急，中老年患者有冠心病、风心病、心房纤颤和动脉硬化病史，特别是房颤患者出现急性腹痛。

（2）突然剧烈的腹痛，但腹部阳性体征很少。症状与体征不符是本病早期的一个特点。

（3）几小时后有腹胀、恶心、呕吐，腹部有压痛，反跳痛，肠鸣音消失，可有腹泻与便血。

（4）白细胞明显升高，多在20×109／L以上。

（5）X线检查可见肠梗阻征象。

根据症状及体征在排除其他常见病因后要考虑肠缺血综合征。它包括一组疾病，特别是急性肠缺血综合征中的急性肠系膜上动脉栓塞和血栓形成、急性肠系膜静脉血栓形成、急性非闭塞性肠系膜血管缺血和急性结肠缺血的诊断。

急性腹痛特殊检查（X线、B超、心电图、特殊化验、诊断性腹穿）要有选择性地应用。必要时腹部CT及MRI、CTA、MRA、DSA检查。

【急救处理】

1．密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、腹痛、神志等变化。

2．维持水、电解质、酸碱平衡。根据临床各项监测纠正水、电解质、酸碱失衡。

3．应用抗生素，需尽早、足量、联合应用广谱抗生素及对厌氧菌敏感的甲硝唑等。

4．针对具体疾病选择性应用禁食、胃肠减压、吸氧、留置尿管等。

5．注意纠正休克，预防多器官系统功能衰竭（MOSF）的发生。

6．急性腹痛有以下情况应考虑外科处理：①持续6h以上不缓解；②白细胞很高；③腹胀；④肠鸣音改变；⑤有腹膜刺激症状（明显压痛、腹肌紧张、反跳痛）；⑥肝浊音界消失；⑦伴有休克；⑧有包块。

7．外科急腹症原则上均应行手术治疗。