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膝关节内侧交叉韧带撕裂疼痛

时间:2023-04-07 理论教育 版权反馈
【摘要】:MRI则可明确前交叉韧带损伤的诊断,并确定损伤的程度、范围及有无合并创伤。有膝关节不稳症状的患者,主张在伤后半年内重建,以免继发软骨损伤和半月板损伤。约72%的后交叉韧带损伤患者合并有膝关节其他结构的损伤,其中以合并内侧副韧带损伤最多见,其次为半月板损伤、骨挫伤、前交叉韧带损伤等。内侧副韧带损伤多为外翻应力损伤所致,常伴有胫骨外旋。

(一)前交叉韧带损伤

前交叉韧带损伤较常见,主要有2种机制:①屈膝位外旋损伤,合并其他结构受损;②过伸内旋损伤,引起单独的前交叉韧带撕裂。外伤时患者自感膝关节内帛裂声,同时伴有撕裂感,其后出现关节肿胀、疼痛、软弱、不稳(主要是旋转不稳)。关节内积血可引起关节周围皮下瘀斑。单纯性前交叉韧带损伤少见,常合并其他韧带如内侧副韧带、后交叉韧带、内侧关节囊、外侧关节囊的损伤,其中合并内侧副韧带和后交叉韧带的损伤最多见。前交叉韧带损伤的部位以韧带中段最多见,约占70%,其次是股骨髁附着点和胫骨附着点损伤。另外,前交叉韧带损伤还可合并半月板撕裂和骨软骨骨折。

【影像学检查目的与方案】

1.影像学检查目的 ①明确有无前交叉韧带损伤;②确定前交叉韧带损伤的类型和程度;③确定有无其他合并伤;④评价前交叉韧带愈合的情况。

2.影像学检查方案 X线平片上的一些征象可提示前交叉韧带损伤,但价值有限,难以确诊。MRI则可明确前交叉韧带损伤的诊断,并确定损伤的程度、范围及有无合并创伤。

【影像诊断】

1.前交叉韧带完全撕裂可引起其附着处的撕脱骨折,常发生于胫骨附着点,X线片可显示。

2.前交叉韧带损伤后在MRI上可见其信号和外形发生改变。一般来说,急性撕裂均引起不同程度的水肿和出血,轻微的韧带内撕裂不会引起显著的变形。

(1)前交叉韧带完全撕裂的MRI表现:①前交叉韧带连续性中断;②前交叉韧带扭曲,呈波浪状;③前交叉韧带内假瘤形成,在T1WI呈低信号,在T2WI呈高低混杂信号,并见到不完整的纤维束;④在T2WI前交叉韧带内呈弥漫性高信号(图1-33)。

(2)前交叉韧带部分撕裂的MRI表现:①在T2WI、STIR像均见韧带内有信号增高,但仍可见到连续完整的纤维束;②前交叉韧带形态变细。

(3)提示前交叉韧带撕裂的间接征象:胫骨前移、邻近骨挫伤、内侧副韧带和半月板损伤及后交叉韧带形态发生改变等(图1-33)。

图1-33 前交叉韧带及内侧副韧带撕裂

MRI矢状(图A)及冠状(图B)脂肪抑制T2WI显示前交叉韧带正常轮廓消失,局部见不均匀高信号,股骨远端和胫骨近端骨髓内见斑片状高信号(骨髓水肿),右膝关节腔和髌上囊积液;图B中可见内侧副韧带信号弥漫增高

【治疗】

关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少、恢复快、疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者,主张在伤后半年内重建,以免继发软骨损伤和半月板损伤。

前叉韧带重建技术要求较高,胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确,韧带固定要牢固,重建韧带强度要足够,康复锻炼要正确,才能取得良好疗效。

(二)后交叉韧带损伤

后交叉韧带在膝关节韧带结构中最为强大,其损伤明显少于前交叉韧带损伤,大多数为膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落等强大暴力因素所致。患膝受伤时,可闻及膝关节内帛裂声,同时伴有撕裂感,出现关节疼痛、肿胀、不稳、软弱无力。后交叉韧带损伤后所致的膝关节慢性不稳定,可引起骨性关节炎,主要累及髌股关节和膝关节内侧关节面。约72%的后交叉韧带损伤患者合并有膝关节其他结构的损伤,其中以合并内侧副韧带损伤最多见,其次为半月板损伤、骨挫伤、前交叉韧带损伤等。

【影像学检查目的与方案】

同前交叉韧带损伤。

【影像诊断】

1.X线平片 有时可见关节间隙增宽,以及胫骨附着点的撕脱骨折等骨质改变。

2.后交叉韧带完全撕裂的MRI征象 ①后交叉韧带连续性中断,韧带断端退缩而扭曲(图1-34);②后交叉韧带走向区域在T2WI呈不规则的高信号,其内未见连续性完整的纤维条索;③后交叉韧带轮廓消失。

图1-34 后交叉韧带撕裂

MRI矢状T1WI(图A)和脂肪抑制T2WI(图B)示后交叉韧带完全断裂,断端错位,局部在T2WI信号增高,周围组织肿胀,髌上囊积液

3.后交叉韧带部分撕裂的MRI征象 后交叉韧带内部分纤维连续性中断,部分纤维连续性完整。

【治疗】

急性单纯后交叉韧带损伤,特别是部分损伤,可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周,扶双拐部分负重行走,做股四头肌等长收缩练习;再用支具保护3周,允许在0°~60°活动,并做直腿抬高锻炼,增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。

后交叉韧带损伤出现膝关节后向不稳时,需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时,需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。

(三)内侧副韧带损伤

内侧副韧带损伤多为外翻应力损伤所致,常伴有胫骨外旋。典型的病例是滑雪损伤,滑板向外移动,对膝施加外翻、外旋应力。急性期的临床所见是关节肿胀,韧带行经皮肤青肿,关节间隙或韧带股骨止点处压痛。疼痛使部分韧带损伤的患者不能完全伸膝。内侧副韧带损伤可合并有半月板和前交叉韧带损伤以及骨挫伤。

【影像学检查目的与方案】

同前交叉韧带损伤。

【影像诊断】

内侧副韧带撕裂以其近端,尤其是股骨附着点处最多见,韧带中部次之,远端最少见。根据MRI表现,内侧副韧带损伤分3级:

Ⅰ级撕裂,局部有水肿和出血,但内侧副韧带的形态无明显改变,仍平行于骨皮质。水肿在T1WI上呈低信号,而在T2WI上呈高信号;亚急性出血T1WI和T2WI上均呈高信号。

Ⅱ级撕裂,水肿和出血使韧带和周围的脂肪分界不清,韧带可有移位,不再平行于骨皮质,在T2WI上韧带撕裂部位呈高信号。内侧副韧带滑囊内可有积液。

Ⅲ级撕裂表现为韧带的连续性中断,或韧带增粗、肿胀,在T2WI上呈弥漫性高信号。

内侧副韧带损伤可伴有其附着点的撕脱骨折,表现为局部骨皮质连续性中断,有大小不一的碎骨片和韧带相连,X线平片可显示骨碎片的形态和分离情况,还可显示内侧关节间隙增宽。

【治疗】

见外侧副韧带损伤部分。

(四)外侧副韧带损伤

单纯的外侧副韧带损伤少见,常合并后外侧韧带复合体(外侧关节囊,弓形韧带和腘肌腱)的损伤,也可有交叉韧带损伤。损伤机制是屈膝时的内翻应力,韧带常在腓骨止点处撕裂,或有腓骨小头撕脱骨折。伤后患者膝外侧局限性剧烈疼痛,腓骨小头附近肿胀,局部压痛明显。肿胀明显者可能由关节囊及关节内损伤出血所致。可有腓总神经麻痹。

【影像学检查目的与方案】

同前交叉韧带损伤。

【影像诊断】

1.MRI 外侧副韧带损伤引起的水肿在T1WI上呈低信号,在T2WI上呈高信号,亚急性出血在T1WI和T2WI上均呈高信号。部分撕裂的外侧副韧带表现为厚度增加,信号增高。完全撕裂表现为纤维的连续性中断,断裂的韧带呈波浪状或匍匐样改变,如果韧带自腓骨头撕裂,可见韧带向近端移行。

2.X线平片 可显示膝关节外侧间隙增宽及腓骨小头撕脱骨折等骨质改变。

【治疗】

单纯的侧副韧带部分撕裂采用非手术治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2~3周后,拆除固定非负重活动关节,6周后关节无明显疼痛,可逐渐负重行走。

单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合,仍有争论。有些医生认为要尽快缝合,也有医生认为非手术治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带,也可非手术治疗内侧副韧带后,再重建前交叉韧带。

单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见,多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤,这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。

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