胸外科手术术后常见并发症及处理

一、手术后出血

开胸术后出血是严重并发症，造成的原因很多，但是根本的原因是术中止血不彻底，麻痹大意。因此，可以说术后出血是完全可以防止的并发症。术后出血常见的原因有以下几种：肿瘤巨大广泛粘连浸润，累及胸内众多脏器和大血管，术中剥离面广泛渗血。解剖剥离创面电凝暂时止血，以后血凝痂脱落，或术时结扎血管不牢固。切口出血，胸骨正中劈开骨面或剖胸切口的肋骨端、肋间血管出血。患者本身有出血性疾病及凝血机制障碍也可产生术后出血。

术后出血临床表现不尽相同，少量出血无明显症状，多表现为引流管引流量增多。出血量大时，患者可出现血容量不足症状，表现为血压下降或不升，脉细数、烦渴、冷汗，尿量减少，严重时有胸痛、憋气，甚至休克。胸腔引流管有多量血液持续流出，挤压引流管可见有血凝块等，若胸腔引流量每小时超过150ml，连续2～3h，提示胸内有进行性出血，应立即急诊开胸探查。或者脉搏逐渐加快，超过130／min，也提示出血造成循环系统功能不全，需紧急处理。对胸腔引流管引流不多但血压不稳定的患者，应间断检查血色素及红细胞计数，对比观察其变化，必要时检查凝血机制的变化。结合胸部X线平片、胸部CT、B超等检查，确定有无胸内大出血存在。

开胸术后出血的处理在于果断、及时，而更重要的是预防。预防措施主要在于手术结束关胸之前，彻底检查所有解剖创面和结扎处，确定无活动性出血后再关闭胸腔。胸骨劈开的创面及切除肋骨的断端用骨蜡涂塞、电凝止血，闭合胸骨的针孔止血需牢靠缝合。术中出血量大应及时补充全血，必要时成分输血，增加血小板，适当补充钙剂、维生素K等止血药物。手术后密切观察胸腔闭式引流量。当引流液血红蛋白≥6g／L，同时有血压下降、脉搏细弱等循环功能不全表现；或引流量每小时150ml，持续2～3h，经用药物止血后，仍无减少，伴有全身休克表现，挤压胸管引流为血凝块；或胸腔闭式引流量不多，胸部CT和B超检查时，显示胸内积存有凝血块，应及时开胸止血。

二、神经损伤

开胸手术常见的神经损伤为喉返神经和膈神经损伤，后纵隔神经源性肿瘤手术时可能并发交感神经链损伤、椎管内神经损伤及脊髓损伤。神经损伤后可出现声音嘶哑、一侧横膈麻痹、霍纳征、肢体感觉或运动障碍等。开胸手术造成神经损伤多是不可逆的，恢复常常很困难，因此关键在于预防。

1．胸内甲状腺肿摘除时应避免损伤喉返神经，关键是术中应紧贴肿瘤分离，手指钝性解剖更为可取，处理甲状下动静脉时应紧贴肿瘤，辨清后再切断。左全肺切除时不慎也可能损伤左侧喉返神经。

2．侵袭性胸腺瘤有时向一侧胸腔粘连侵犯，在解剖时需辨清其附近的膈神经。钳夹前必须辨清是纤维条索还是膈神经，或者从心包处分离出膈神经套带牵引。

3．儿童后纵隔神经源性肿瘤多为神经节细胞瘤，解剖肿瘤时需辨清星状神经节，否则损伤后将出现霍纳征。对于哑铃状神经源性肿瘤，需要胸外科与神经外科医师共同协作，分别切除肿瘤的纵隔部分和椎管内部分。对于根部在椎管内的神经源性肿瘤，过分牵拉切除可能损伤神经根和脊髓。术中若损伤硬脊膜可有脑脊液流出，需神经外科医师及时修补，以防术后出现脑脊液漏。

三、气道梗阻

开胸术后气道梗阻常见原因有4种：①术毕全麻后患者自主呼吸未完全恢复，即拔出气管内插管，致舌后坠造成窒息。②术后因切口疼痛、咳嗽无力造成气管内痰液积聚。③纵隔肿物，特别是胸内甲状腺肿，长期压迫致气管变形、扭曲、狭窄或软化。④合并重症肌无力的胸腺瘤切除，术后因肌无力、呼吸肌麻痹造成气道梗阻。针对气道梗阻的原因，予以相应处理。

1．术毕患者彻底清醒，自主呼吸完全恢复后，再拔出气管内插管，特别注意那些身材不高、颈部较短者，其舌根容易后坠。在运送患者途中随时注意患者呼吸情况，取头侧位。

2．全麻插管患者，术毕拔出气管插管之前应彻底吸痰。术后采取正确的体位，有效镇痛，并鼓励患者自主咳嗽、排痰，必要时行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。

3．术中发现因肿物压迫气管，有气管变形、扭曲或软化者，应及时将其缝合固定在颈前肌群上，对于气管软化者术后酌情延长气管内插管时间，床旁准备气管切开包，必要时紧急行气管切开。此外，术中应彻底止血，防止创面血肿压迫气管。

4．胸腺瘤合并重症肌无力患者，警惕术后发生肌无力危象，根据患者呼吸状态，确定是否需要机械通气辅助呼吸。

四、伤口感染及哆开

1．切口感染　开胸手术切口为闭合性伤口，在愈合过程中，胶原合成、沉积和交联是伤口愈合的关键。各种原因引起的伤口不能紧密对合，容易造成伤口感染。常见感染的原因有手术切口闭合不良，多因缝合不严密，存在血肿，形成死腔，以及缝扎过紧造成组织血供不良，影响伤口的愈合。伤口内存留异物是切口发生感染的另一原因，如线结过长，过多的骨蜡涂塞，闭合胸骨的钢丝留存过长、尾部翘起，均影响组织愈合。术中切除囊肿时发生囊肿破裂，囊液外溢污染切口，以及患者合并其他全身疾病，如贫血、低蛋白血症、免疫功能低下等，均可以影响切口的闭合。最后，术后用力咳嗽，使切口肌层裂开积血，这些也可导致切口感染。

伤口感染的表现为伤口局部肿胀、疼痛、体温升高等全身反应。伤口引流后，可见胸壁肌层积存脓液，形成脓腔并有纤维组织坏死，脓液培养有细菌生长。对这类伤口除全身应用抗生素外，局部应做切开引流，彻底清创，去除坏死组织及缝线异物，待伤口分泌物减少，肉芽组织健康，再行延期缝合。胸骨正中劈开切口的感染分为浅层感染和深层感染两类。浅层感染仅限于胸骨以上皮下感染，经引流多可自行愈合，无严重后果。深层感染位于胸骨以下，有时此种感染可延及胸骨造成胸骨骨髓炎，甚至菌血症，危及患者生命。处理胸骨切口深层感染需慎重、积极，除彻底伤口清创外，有时需要去除固定胸骨的钢丝，将胸部伤口完全敞开，用胸大肌肌肉瓣填塞达到伤口的二期愈合。

2．脂肪液化　脂肪液化是伤口愈合不良的常见原因。多见于肥胖患者，皮下脂肪过多，电灼皮下组织不当，造成术后皮下脂肪液化，影响切口愈合。脂肪液化的表现为伤口肿胀，皮下积存或渗出黄色液体，无脓液，培养无细菌生长。处理这种伤口液化可拆除切口缝线，行局部引流，经数日交换敷料伤口很快愈合。此外，尚应注意胸部伤口的保护，可用多头带包扎胸部，松紧合适，以利切口愈合。

3．伤口哆开　胸部切口不似腹部切口，骨性胸廓本身有固定作用，跨过肋间牢固闭合剖胸切口，钢丝闭合胸骨劈开切缘，因此，胸部切口发生哆开的概率很低。切口哆开多发生在切口拆线之后，因剧烈咳嗽，用力或因缝合胸骨的钢丝断裂造成。一旦发生切口哆开，应及时有效处理。首先认真检查伤口哆开的原因，在麻醉和无菌条件下，彻底清创，去除原来所有缝线，冲洗后重新牢固缝合伤口。术后给予胸带保护，同时加强营养，抗生素预防感染，以保证伤口二期愈合。

五、心血管系统并发症

1．心律失常　胸部疾病手术后可因年迈、原有心脏疾患、术中控制血压、大量失血以及术后呼吸功能不全，造成患者术后低血压状态和低氧血症，出现心律失常。此外，也可因手术刺激，使自主神经平衡失调，术后出现室性早搏、心动过速等心律失常，临床上最常见的是房颤。心律失常可以是一过性或阵发性，患者表现为心悸、气急、不安等，术后若发生以上情况，可及时做心电图检查协助诊断，并根据心律失常类型分别给予相应处理。严重持续发作的心律失常，应请心内科医师会诊协助处理。除针对心律失常的药物治疗外，还要寻求产生心律失常的原因，如纠正低氧血症，稳定血压在正常水平，保持水电介质平衡，同时使用抗焦虑药。如肌内注射地西泮或静脉给药，保持患者安静。室上性心律失常或房颤患者，可静脉注射毛花苷C（西地兰），β受体阻滞药，如出现室性早搏，可使用利多卡因，严重室性心律失常，可考虑使用电击转复心律。在发现室性心律失常时，应及时测定血钾水平，低钾时容易发生室性早搏。

2．心包压塞　纵隔手术若切开心包，如摘除侵袭性胸腺瘤合并部分心包切除时，术后出血也可能造成心包压塞。此外，心包囊肿切除、纵隔肿瘤累及大血管、纵隔胸膜及心包，术后可因创面出血、纵隔引流不畅或心包缝合过紧，导致心包压塞。急性心包压塞的主要表现为气急、脉速、休克、发绀、心界扩大，心音遥远，出现奇脉、收缩压下降，脉压差减小，静脉压增高。X线检查显示心影明显扩大，呈烧瓶状，搏动减弱。B超检查可确定诊断。急性心包压塞一旦确诊后，应立即行心包穿刺减压或紧急心包切开，暂时解除心脏压迫，挽救生命，一般情况稳定后，需开胸探查止血。纵隔病变手术若不切开心包，则不会发生心包压塞。对于心包压塞这一并发症，重要的是预防，如认真止血，特别是心包切开缘的止血，单纯电灼常发生凝血块脱落，需结扎或缝合止血。若心包缺损较大，则敞开心包腔不缝合，以免发生心包压塞。

六、支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘是气管、支气管和肺手术后严重的并发症，目前其发生率不足1%，多数发生在术后1周左右。发生原因有疾病本身因素，也有手术技巧问题，此外，邻近环境的感染也增加支气管胸膜瘘的发生率。疾病本身因素包括支气管断端内膜活动性结核，肿瘤残留，断端炎症，化疗或放疗后。全身性疾病，如严重营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病等。外科手术技巧是支气管胸膜瘘发生的主要原因，如断端缝合过近、过密，缝合不严，打结太松太紧，支气管剥离太广、太光，断端过度挤压，均可造成断端对合不良，产生支气管胸膜瘘。目前应用器械闭合支气管残端，因技术原因造成的支气管胸膜瘘已很少发生。术后胸膜腔内感染，断端长期浸泡在感染性积液当中，也可以造成继发感染形成残端瘘。支气管胸膜瘘的主要临床表现有发热、咳嗽，痰多且有腥味，有时痰中带血，或咳出痰液与胸腔积液相同。瘘一旦形成后，患者体温下降，胸腔大量积液、积气使患者感呼吸困难。诊断包括胸部X线片显示液气胸和余肺膨胀不全，胸腔穿刺抽出液与咳出液相同，胸内注入亚甲蓝后咳出蓝染的痰液。小的支气管胸膜瘘经胸腔闭式引流即可恢复。瘘发生早期，胸腔污染不重时，可考虑再次进胸进行瘘口直接修补缝合，并用带蒂肌肉瓣或大网膜覆盖。

七、食管吻合口瘘

食管部分切除食管胃吻合后，一旦发生吻合口瘘，致死率极高，因此，它是食管贲门手术后最严重的并发症。吻合口瘘发生的主要原因为吻合口血运不良，缝合时吻合口张力过大。此外，缝合时吻合口对合不佳，缝合针距过小或过大，过疏或过密，结扎过紧或过松等均可能造成吻合口瘘的发生。临床表现有发热、脉快、气短等全身感染中毒症状，严重时短期即可造成呼吸循环衰竭。颈部吻合者体温仅中度升高，切口局部肿胀、疼痛和压痛。胸内吻合中毒症状最严重，胸腔穿刺抽得含臭味的浑浊液体。诊断依靠临床表现和上消化道钡剂造影检查，发现造影剂外溢，口服亚甲蓝后胸腔穿刺抽出蓝染胸液，即可明确诊断。吻合口瘘多发升在术后1周左右，根据发生的时间、瘘口大小、部位以及患者全身状况，采取相应的治疗方法。非手术治疗原则为充分引流，控制感染，维持营养和水电解质平衡，尽快恢复经口进食。手术治疗重新吻合多不成功，仅在某些病例可考虑施行。一般多先行一段时间非手术治疗，有条件时再施行二期重新吻合，或带蒂组织瓣修补瘘口，或食管颈部外置后结肠间置代食管。

八、乳糜胸

胸导管或较大的淋巴管破裂，胸膜腔内积存有过量淋巴液即为乳糜胸。发生原因主要为肿瘤、结核、损伤，而胸外科术后发生的乳糜胸多因手术创伤所致。食管癌切除主动脉弓上吻合或颈部吻合最容易损伤胸导管，产生乳糜胸。其临床表现包括胸闷、憋气、呼吸困难、心悸。长期乳糜液丢失可造成营养缺乏、衰弱、低蛋白血症和电解质紊乱等。胸腔穿刺抽出乳糜液，苏丹Ⅲ染色阳性即可诊断。治疗上，小量乳糜胸经限制饮食或禁食，补充营养，胸腔闭式引流，以及胸膜腔固定术可愈合。当非手术治疗无效时，需采取外科结扎胸导管并行胸膜腔固定术。

九、术后肺栓塞

下肢静脉或盆腔静脉内的血栓脱落，进入肺动脉或其分支造成其栓塞，结果导致肺动脉高压和肺通气血流比失调，产生急性肺源性心力衰竭和低氧血症。静脉血栓形成主要是血液黏稠度增高、血流淤滞和血管内皮受损。静脉内栓子，特别是大静脉内栓子，脱落后则发生肺动脉栓塞。胸外科术后急性肺栓塞的主要原因是手术创伤、卧床、肥胖以及肿瘤患者。肺栓塞临床表现差别很大，轻度者无症状或仅有短暂的呼吸困难。中度和重度肺栓塞除呼吸困难外，还出现胸痛、咯血或晕厥。大块肺栓塞常有突发呼吸困难、心动过速、低血压、晕厥、心源性休克，甚至死亡。目前诊断最有参考价值的是测定溶栓二聚体（D-Dimer），正常人血清中D-Dimer含量＜100ng，当其超过500ng时，对肺栓塞诊断有一定参考价值。胸部X线片上仅10%患者出现非特异性的楔形阴影，典型表现为胸膜为底，尖部朝向肺门的楔形肺浸润影。最有诊断价值的是肺动脉造影，它能反映肺动脉栓塞的确切部位、阻塞的严重程度，并能测定肺血流动力学和心脏功能。由于它是一种有创检查，也有一定比例的并发症，目前应用增强CT扫描代替了肺动脉造影。巨型肺栓塞多在发作后24h内因心力衰竭而死亡，能够救治的多为中小轻度肺栓塞患者。非手术治疗包括应用肝素的抗凝治疗，应用链激酶、尿激酶的融栓治疗。对于抗凝治疗和融栓治疗失败者可考虑外科行肺血栓摘除术、下腔静脉阻断术。