一、基本概念
1．定义 由于误服化学品造成食管化学性烧伤，从而引起的食管狭窄称为食管化学性烧伤狭窄，又称为食管腐蚀性狭窄。食管损伤的严重程度取决于化学物品的性质、量、浓度以及接触时间的长短。
2．病因和病理改变 造成食管严重损伤的化学腐蚀剂主要是强酸和强碱，其中约60%是因为误服强碱所致，10%为误服强酸。儿童多为误服，青年人或成年人则多为企图自杀。
临床上分为酸性和碱性化学性烧伤两类。酸性化学物与接触面立即发生凝固性坏死，烧伤较浅，程度较强碱为轻。强碱与消化道接触30s内就可对食管壁造成损伤，碱性化学物能溶解蛋白、胶原和脂肪，产生液化性坏死，并向深部组织渗透，引起广泛组织损害，烧伤的深度和程度也最严重。严重食管烧伤后期的合并症是瘢痕狭窄形成，多在烧伤6周以后开始，狭窄形成在食管损伤最严重的部位。
食管腐蚀伤后的病理改变为，化学伤产生炎症及血管栓塞，立即破坏表面细胞层，并向深部发展，坏死组织脱落，肉芽组织增生导致纤维性瘢痕狭窄形成。食管腐蚀性烧伤的自然病史分为3个阶段：①急性坏死期；②溃疡及肉芽期；③瘢痕期。食管狭窄主要发生在第2和第3阶段。
二、临床表现
食管化学性烧伤的症状依烧伤严重程度有所不同。中度到重度烧伤，早期可因食管痉挛和水肿引起局部疼痛，表现有口腔及咽部下咽疼痛，吞咽困难、流涎、呕吐、不能进食固体食物。误服碱性化学物伤及声门和大气道，可出现咳嗽、喘鸣、声音嘶哑和呼吸困难。烧伤后继发感染可引起发热、胸痛。后期瘢痕狭窄形成，因食管狭窄出现梗阻症状，主要表现为吞咽困难。化学性烧伤的远期并发症为癌变。
三、诊 断
在烧伤早期，因有明确的病史，诊断无何困难。后期症状主要为吞咽困难或进食梗阻。烧伤晚期上消化道造影可显示食管狭窄的部位、程度、范围、有无食管裂孔疝或胃食管反流。胃是否也被烧伤，烧伤的严重程度。纤维胃镜检查帮助了解狭窄部位及其以上的食管黏膜情况。胸部CT可显示食管周围脏器是否受累。
四、治 疗
1．治疗原则
（1）伤后早期插入鼻胃管，进行胃灌洗，测定洗出液的pH值以确定腐蚀剂的性质，勿使用中和方法洗胃。
（2）纤维胃镜检查应在伤后48h内进行，以确定损伤的范围。对碱性化学物烧伤，检查应慎重，以避免食管穿孔。
（3）有人提倡急性期应用皮质激素减少胶原蛋白沉积，从而减轻食管狭窄程度。应用抗生素预防和控制感染。
（4）狭窄程度较轻、长度较短的食管烧伤，烧伤6周后，食管黏膜已完全上皮化，停用激素治疗后，可早期开始进行食管扩张治疗，多需反复多次扩张。
（5）晚期食管狭窄形成，经扩张治疗无效，应行手术治疗。
2．手术适应证
（1）食管腔完全闭塞，顺行或逆行扩张均不能发现食管腔。
（2）无食管周围炎症或纵隔炎。
（3）无食管瘘存在。
（4）患者拒绝多次扩张治疗。
3．手术禁忌证
（1）烧伤后少于6个月。
（2）患者全身情况差不能耐受全麻开胸手术，应积极增加营养、调整机体水、电解质平衡。
4．手术技巧
（1）可以采用胃、空肠、结肠移植替代食管。食管烧伤长度较短，可采用胃代食管，行胃食管主动脉弓下、弓上吻合或颈部吻合。
（2）烧伤6个月后进行手术治疗，以免发生吻合口再狭窄。
（3）术前需确定正常食管黏膜界限，吻合在正常食管黏膜上。
5．术后处理
（1）用胃代替食管行胃食管吻合，术后处理同食管癌切除。
（2）采用结肠代替食管行结肠食管吻合，术后处理同结肠代食管术。
五、评 论
1．食管化学性烧伤对胸外科医师是一种挑战，从烧伤后开始处理到以后狭窄形成的治疗，贯穿着一整套的治疗原则和方案，哪一环节处理不当或不慎，都将给以后的治疗带来困难，最终对患者造成不应有的伤害。烧伤后初期，患者大都在急诊室处理，若未请胸外科医师会诊，急诊科医师仅靠输液及抗生素治疗，早期未置入胃管，将对以后的扩张治疗造成一定的困难，甚至医师行胃镜检查找不到食管管腔，无法进行扩张治疗。作为胸外科医师应具有处理食管烧伤的知识，掌握不同阶段处理的一整套治疗方案，这也是衡量胸外科医师水平高低的指标。
2．大多数食管化学性烧伤患者，在渡过急性期以后，因进食困难才就诊于胸外科。以前处理过程也许不规范，未置入胃管，或已有胃造口。内镜医师可能同意扩张，但是需要能找到食管管腔，此前需食管造影等。有时多次扩张无效，或患者坚持手术解决进食问题。此时需要胸外科医师解决经口进食。面对这种情况，胸外科医师必须回答的问题是：何时采取手术治疗？采取什么手术方式治疗？如上所述，手术必须在烧伤6个月以后方可进行，只有在这个阶段食管烧伤瘢痕挛缩稳定，手术才不至造成吻合口狭窄。胸外科医师在决定手术前，应做大量工作，如使患者增强体质，加强营养，调节水、电解质平衡，此外还需眀确烧伤食管的部位，在正常的食管水平进行吻合，保证吻合口不发生狭窄。采用何种脏器替代食管？最常用的是结肠间置，因为结肠系膜很长，结肠可以提到颈部，甚至与下咽进行吻合，从而恢复消化道的连续性。当烧伤的食管段较短，胃未被损害，则可用胃代食管，在胸内进行胃食管弓上或弓下吻合，或颈部吻合，如同食管癌切除胃食管吻合一样。也有人用一段空肠替代食管，因血管系膜关系，空肠间置不能提到很高水平，用空肠替代食管的条件是烧伤食管段较短。当烧伤已经破坏了咽部，梨状窝也被损伤，无咽腔可供吻合时，有人提出在这种情况下，牺牲呼吸道而保持经口进食，他们采取的方法是做永久性气管造口，利用喉腔作为咽腔，剔除甲状软骨和环状软骨的软骨，将结肠与喉做吻合。此种做法的优点是恢复经口进食。但是缺点是终生气管造口，终身不能发声。
3．做结肠间置替代食管，恢复消化道连续性，那么烧伤的食管是否要切除？一直存在两种意见：一种意见是切除烧伤的食管，因为烧伤的食管以后有可能发生癌变。另一种意见认为，烧伤致食管癌变发生在烧伤几十年之后，而且癌变的发生率很低，在结肠替代食管手术中切除食管徒增加手术难度，也有可能损伤其他脏器。目前尚无统一的意见，大多是取决于手术医师的偏好和经验。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
