核医学检查

一、肺癌骨显像

在诊断各种骨疾患方面，骨显像比X线检查更敏感，又常先于X线发现病变；目前骨显像在骨疾病的应用中越来越受到人们的重视，成为核医学中最常用、最多用的检查项目。

放射性核素显像基于骨的病理生理性摄取，对探测骨恶性肿瘤具有较高敏感性。10%～40%的骨转移，X线片正常，显像则为异常。大约30%恶性肿瘤患者述骨疼痛，X线片正常，但显像证实有骨转移。肿瘤骨转移的典型病变具有多发、随机化分布的特点。骨转移导致成骨反应，致示踪剂浓聚的强度和密度都有不同程度的增加，局部摄取增强或呈“热区”改变。显像表现为形态、大小和密度表现各异的不规则放射性分布异常。骨转移瘤可能引起骨溶解，因此大约有5%的转移瘤患者骨显像图上出现稀疏缺损或“冷区”损害。

恶性病变在随访期间，病灶越来越大，放射性密度增强；而良性病灶，在随访期间影像与基础显像相同，无明显变化，或随访时病灶消失。已经接受化疗的患者，定期做骨显像可以发现“耀斑现象”。骨显像剂摄取增加则是反映有活性新骨形成，提示好转或治愈。

肺癌骨转移常在骨质破坏1～2个月以前就有疼痛，然后转为局部剧烈疼痛。临床Ⅰ期或Ⅱ期腺癌、上皮样癌或大细胞癌骨转移阳性率为2%～35%。临床上认为无骨转移的患者，骨显像可以发现部分患者有骨转移，因而骨显像是肺癌患者的常规和定期检查项目。

二、肺灌注及通气显像

1969年以后99mTc-MAA（大颗粒聚集白蛋白）成为最常用的肺灌注显像剂。99mTc-MAA随血流灌注到肺动脉系统，其沉积在肺循环各部位的量与该处血流灌注量成正比。肺动脉某分支阻塞，血管收缩，肺静脉压明显增高或肺间质压力增高，如肺水肿、肿物压迫或炎症浸润等，都可出现局部99mTc-MAA沉积减少或缺如。肺通气显像所用的显像剂分为两种：一种是非水溶性放射性惰性气体，如133Xe、127Xe、81mKr等，根据局部放射性的多少和排出的难易，可以判断气道通畅程度。另一种是放射性气溶胶，如雾化99mTc-DTPA，可根据气溶胶颗粒沉积情况判断气道阻塞情况。正常肺灌注与通气图像与X线胸片的肺影相同，但略小。熟悉影像上的肺叶和肺段分布对诊断肺疾患十分重要。同时进行肺灌注和通气显像，观察二者的匹配关系，对研究和诊断某些肺疾患较有价值。根据灌注影像和通气影像的平衡相，可以计算出V／P比值，也可将此比值以不同灰阶或彩色显示在各个部位，便于发现匹配异常的部位。

利用肺灌注／通气显像，结合X线胸部检查，是临床诊断肺栓塞的有效方法。早期肺栓塞在肺灌注显像图上表现节段性显像剂分布缺损区，且缺损区多半与肺叶、肺段或亚肺段的解剖定位相一致。而同期肺通气显像（或X线胸片）则多显示正常影像，此现象称之肺灌注／通气显像不匹配，它是肺栓塞的主要特征。目前多数人采用PIOPED作为肺栓塞的显像诊断标准，如下所述。

1．高度可能性

（1）≥2个大节段不匹配灌注缺损区，相应位置通气显像和X线胸片正常。

（2）1个大节段和2个以上中等节段不匹配灌注缺损区，相应位置通气显像和X线胸片正常。

（3）≥4个中等节段不匹配灌注缺损区，相应位置通气显像及X线胸片正常。

2．中度可能性

（1）1个中等和1个大节段不匹配灌注缺损区，相应位置通气显像和X线胸片正常。

（2）1个中等节段不匹配灌注缺损区，相应位置通气显像和X线胸片正常。

（3）单一匹配的灌注／通气显像缺损区，伴有X线胸片正常。

（4）难以分类的高度或低度可能性者。

3．低度可能性

（1）非节段性灌注缺损区。

（2）节段性灌注缺损区小于异常X线胸片面积。

（3）与通气显像相匹配的灌注缺损区，X线胸片正常。

（4）多个小节段灌注缺损区，X线胸片正常。

注：大节段指灌注缺损区占各肺段75%以上，中等节段指灌注缺损区占各肺段25%～75%，小节段指灌注缺损区占各肺段25%以下。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）可由于支气管长期不完全性阻塞，导致通气功能障碍，肺气肿及肺血管改变。COPD早期肺灌注／通气显像显示的显像剂不均匀现象二者大致相匹配。随着病情进展至晚期，肺通气功能受损的范围与血流灌注影响不完全相同，可出现病变部分肺通气／肺灌注不一致现象。部分有条件的患者可采取肺减容术，切除病变部分，改善患者的呼吸功能。在术前行肺灌注／通气显像明确病变的范围，为手术方式提供可靠依据。

三、甲状旁腺显像的方法及作用

甲状旁腺的显像有几种方法，应用较为广泛、公认、效果较好的是201Tlc1，尤其是使用201T1／99mTc扣除显像技术，对甲状旁腺腺瘤的诊断敏感性有很大提高。正常或功能抑制的甲状旁腺不显影。无论甲状旁腺腺瘤、增生或癌，均可能产生相同的闪烁显像表现，在病变部位出现圆形、卵圆形、管形或不规则形状的201T1浓聚区，其位置可以在甲状腺内和甲状腺外，也可能在胸骨下或纵隔区。甲状腺及甲状旁腺均能摄取99mTc-MIBI。正常甲状腺虽能摄取99mTc-MIBI，但摄取量略低，且洗出较快，通过延迟显像可突出甲状旁腺病灶。甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌在延迟影像上均出现局灶性放射性浓聚。资料表明，几乎所有的神经内分泌源性肿瘤均有高度生长抑素受体表达，用放射性核素标记的生长抑素类似物作显像剂，可以显示甲状旁腺肿瘤阳性聚集，从而协助诊断。现在常用的显像剂有111 In-DTPA-Octreotide和99mTc-Octreotide等。

甲状旁腺显像作为一种非创伤性显像方法，在甲状旁腺疾病的诊断中有重要作用。一些被超声或X线、CT误诊或漏诊的患者，用核素显像获得了准确诊断。因此，这3种方法有相互补充的作用。临床上对甲状旁腺腺瘤应用核素显像，有助于术前精确定位，有利计划手术方案，缩短手术时间，防止并发症。

四、嗜铬细胞瘤显像

碘苄胍类化合物是一种肾上腺神经元阻滞药，分子结构类似肾上腺素，它不但作为肾上腺髓质合成肾上腺素的前身物质聚集于肾上腺髓质内，而且作为儿茶酚胺的代谢物出现在交感神经末梢囊泡内。基于上述原理，间碘苄胍是一种较好的肾上腺髓质显像剂，还可用于交感神经丰富的脏器，如心肌、神经母细胞瘤显像和儿茶酚胺代谢研究。将131碘标记的间碘苄胍（131I-MIBG）应用于临床，取得了较好效果。目前应用于嗜铬细胞瘤定位诊断，探查肾上腺外嗜铬细胞瘤，寻找恶性嗜铬细胞瘤转移灶。

肾上腺外嗜铬细胞瘤图像特点为24h即可见到肿块部位有明显放射性浓聚，并逐渐增高。因此，根据显像时间和放射性浓聚程度，常能得到肾上腺外肿瘤的正确定位诊断。恶性嗜铬细胞瘤转移灶有较多放射性摄取，而两侧肾上腺髓质可不显影。

目前，核素肾上腺髓质显像已被常规应用，对嗜铬细胞瘤诊断有重要意义。此外，由于131I-MIBG也在富于交感神经脏器内浓集，因此可用于神经母细胞瘤、腮腺肿瘤的诊断。心肌显像对心肌梗死和冠心病诊断有一定帮助。核素显像因其能同时反映功能和形态，较之其他检查方法有独特的优点，为上述疾病诊断提供了一条新的途径。

五、评　论

1．骨显像是临床胸外科一种常用的检查手段，对判断胸部恶性肿瘤有无骨转移具有较大的帮助。骨显像确定骨转移常早于临床症状及影像学改变，一般认为骨显像异常早于临床症状3～6个月。需要强调的是骨显像对骨转移诊断敏感性较高，但特异性较低，致使核素浓聚的原因，除骨转移外，骨折、结核、骨髓炎均可造成核素浓聚，某些老年人骨退行性变也可致核素浓聚。因此，在判断核素显像结果时应慎重，要结合临床症状，必要时重复检查或影像学证实。

2．肺灌注／通气扫描作为一种经典的方法在肺栓塞及COPD的诊断中有重要的地位。随着新技术的开展，CT肺功能造影（CTPD）作为诊断肺栓塞的金标准逐渐取代了肺灌注／通气扫描。肺减容手术前，肺灌注／通气扫描与高分辨CT相结合能更好地反映病变的范围，为选择手术方式提供依据。单纯根据影像学尚不能完全确定需要切除的病变范围，结合肺灌注／通气扫描，切除氧合功能不良的“靶区”将改善通气／血流比，从而改善肺功能。

3．临床上遇到胸内有分泌功能的异位内分泌肿瘤，如上所述嗜铬细胞瘤，甲状旁腺腺瘤，或异位ACTH肿瘤等，其确切定性诊断和定位诊断有一定困难。对此本章介绍的核医学检测方法有较大的帮助。对于这些疾病，经临床症状及生化检查进行定性诊断，结合核医学及影像学手段进行定位诊断，则可完全无误地确定肿瘤及其位置，计划手术方案，完善术前准备和术后处理，获得有效准确的治疗。