遗传性胰腺炎

一、发病特点

遗传性胰腺炎（hereditary　pancreatitis）的定义所包含的条件是：有家族史；具有典型的胰腺炎发作；并排除其他胰腺炎发病因素的胰腺炎症。1946年Comfort等首先报道这种特殊类型的胰腺炎患者。国外报道显示，在儿童慢性复发性胰腺炎的患者中13%具有遗传性倾向，是儿童慢性胰腺炎的常见原因之一。

迄今为止，对于遗传性胰腺炎的病因仍不清楚，有的认为与十二指肠乳头狭窄有关，有的考虑与人类白细胞抗原、染色体畸变、结合珠蛋白、ABO位点和葡糖磷酸变位酶等因素相关，还有的认为和胰腺结石蛋白分泌有一定的联系。目前考虑遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传性疾病，1996年发现的阳离子胰蛋白酶原（PSSR1）基因突变，被认为与遗传性慢性胰腺炎的易感性有关。这种遗传性疾病可以造成基因表达的缺失，引起蛋白质分泌和组织胚胎演化的异常。病理学上大体表现为胰管内胰腺结石、胰腺实质内纤维结节和胰腺假性囊肿的形成。镜下可见组织的水肿、脂肪坏死和导管周围慢性炎性细胞浸润，以及胰腺间质和管腔周围弥漫性的硬化或纤维化改变。

二、临床表现

遗传性胰腺炎的临床表现主要出现在儿童期和青少年期，3～18岁最为多见。94%的患者的首发症状是腹痛，表现为上腹部疼痛，并向背部、肩部、腰部、甚至下腹部放散，腹痛时可以伴随有呕吐，呕吐频繁可导致脱水的症状，每次发作持续的时间一般为1～7d，每年通常发作3～8次，而每两次发作间隙为无症状期。对不同的家庭而言，发作的严重程度并不一致。由于胰腺炎反复发作，还可造成5．5%～17%的患者胰腺外分泌功能减退，12%～40%出现糖代谢障碍，并发胰腺钙化（27%）、胰腺假性囊肿（17%）和胸腔积液（7%），甚至出现恶变（4%），还有约3%的患者因血栓的形成可以出现门静脉或下腔静脉的空洞样变和门脉高压症。

三、诊断要点

在儿童或青少年患者中，若有典型的反复发作性胰腺炎病史，结合其家族史，排除其他胰腺炎的病因后应考虑遗传性胰腺炎的诊断。腹部X线和B超检查可以发现胰腺的钙化、胰腺结石和囊肿，CT或MRI则能进一步明确诊断，并显示胰腺水肿、胰管的扩张和有无恶变，ERCP对明确胰管有无狭窄或扩张、有无胰腺结石等病变具有参考价值。值得一提的是，＜10～15岁的儿童，胰腺的淀粉酶和其他酶的分泌量相对较少，因此诊断中即使血清淀粉酶的水平正常，也不能排除胰腺炎的诊断。对于怀疑有恶变的患者应该检测血CA19－9的变化。在遗传性胰腺炎的鉴别诊断中，特别要与以下疾病相鉴别：感染性胰腺炎（如腮腺炎引起的胰腺炎）、遗传性的甲状旁腺功能亢进引起的胰腺炎和胰腺囊性纤维化等。

四、治疗原则

遗传性胰腺炎的治疗原则是通过缓解腹痛、减少并发症的发生和预防胰腺内外分泌功能的损害以恢复患者的健康。

保守治疗主要适用于儿童期和青少年期，并无恶变征象的患者。主要措施包括：限制脂肪饮食，纠正水电解质紊乱，解痉镇痛。对发作期的患者还应积极采取禁食、胃肠减压和静脉营养等治疗。对有胰腺外分泌功能不全的患者应补充适量的胰酶制剂。

遗传性胰腺炎手术治疗主要适用于经保守治疗无效的成年患者，其指征是：顽固性腹痛、广泛性胰管病变、巨大的胰腺假性囊肿、继发十二指肠或胆道狭窄和不能排除恶变性质的病变。手术的方式包括胰管空肠侧侧吻合术（Puestow手术）、远端胰腺切除加胰腺空肠吻合术（Du　Val手术）和胰腺假性囊肿空肠引流术等。