糖尿病性便秘

糖尿病是继发性便秘的常见原因之一。便秘是指在不用通便药的情况下，1周自发性排空粪便不超过2次，且1／4以上的时间至少具有粪便较少，排便困难，排便不尽3个条件中的1个，可伴有腹胀、腹痛或肛门周围疼痛等。在美国慢性便秘流行率为3%，其中排便不尽约30%，感觉肠运动阻止24%，大便硬29%，用手指手法协助排便者12%。国内尚无大系列流行病学调查资料，根据郭晓峰等北京地区2　486人成人问卷式调查，流行率为6．07%，男性和女性分别为2．11%和9．68%，以女性发病率较多。糖尿病慢性便秘虽不能直接导致病人的死亡，但可间接影响病人的预后。对于女性慢性便秘患者，乳腺疾病发生率多于无排便障碍者。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。况且慢性便秘病人常有多种心理障碍，表现失眠、烦躁、多梦、抑郁、易怒、强迫观念及行为等，加上糖尿病对病人的折磨，给病人带来精神痛苦和生活质量下降。因此，应重视慢性便秘病人的诊治。

【病因】　便秘按病因可分为原发性便秘和继发性便秘。原发性便秘亦称特发性便秘、功能性便秘、习惯性便秘。按发生机制分功能性和器质性便秘两大类。功能性便秘可分为慢通过型、出口梗阻型及混合型。排便障碍主要是指由于盆底肌协调障碍或大便困难引起的排出粪便的障碍，又称出口梗阻型便秘（outle　sbstructive　constipation，OOC）。糖尿病患者可能由于肠肌间神经丛病变，致餐后乙状结肠收缩活动减少而引起便秘。便秘患者16%～40%有结肠通过时间延迟，根据结肠通过缓慢之肠段的不同分为升结肠通过缓慢、左结肠通过缓慢及全结肠通过缓慢，其中大部分患者为全结肠通过缓慢。这种便秘称慢通过便秘。慢通过便秘的原因分：

1．无盆底功能障碍　见于特发性便秘、假性肠梗阻、伴有自主神经病［糖尿病、卟啉病、多发性系统萎缩（也可有盆底功能障碍）、类癌综合征］、帕金森病。

2．有盆底功能障碍　见于骨盆底协同失调，异常盆腔直肠收缩、盆出口梗阻、痉挛盆底综合征。

可见糖尿病性便秘一般是属于无盆底功能障碍者。但常有直肠肛管动力降低，直肠排便收缩反射减弱，肛门直肠抑制反射的阈值增高，肛门内括约肌最大程度舒张所需的直肠黏膜电刺激强度增大，部分患者存在直肠对排便刺激的敏感性降低。测定直肠黏膜感觉阈值显著增高。不少便秘病人，尤以女性多见，排便时耻骨、直肠肌痉挛、肛门外括约肌异常收缩，造成排便出口困难而致便秘。

【诊断】

1．根据有糖尿病病史　若干年后出现便秘，无其他原因可查者。每周排便次数不超过3次，排便较困难，排便时间亦较长，一般都在15min以上，排出的粪干结，呈羊粪状、球丸状等。硬便的机械刺激引起直肠黏膜分泌黏液，常覆于硬粪的表面和缝隙间。有排便不尽感及左下腹胀感，部分患者有中上腹饱胀、恶心、嗳气等胃的功能不良的症状。

2．结肠、直肠、肛门、盆底功能检查　目前采用的检查方法有以下几种。

（1）结肠传输功能试验：口服一定数量不透X线标志物，通过对不同时间标志物在结肠内的分布，排出数量进行量化分析，评价结肠有无传输功能障碍及其发生传输功能障碍的部位。正常值为72h排出标志物总数＞80%。

（2）肛门、直肠压力测定：测定的主要方法有气压法、导管灌注法和腔内微型模式压力传感器测压法。可检测肛管静息压、肛门最大缩窄压、直肠最低敏感性、最大耐受性和直肠最大顺应性，评估有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常，从而可评估肛管直肠的维持自制和排便的运动功能，为排便障碍提供病理生理基础。通过病史采集，肛门直肠检查、全胃肠道通过检查（GIT）和肛门直肠测压（ARM）将慢性便秘的动力障碍分为3型。①出口梗阻型便秘（OOC）：肛门直肠指检力排时括约肌有反相收缩；ARM力排时肛门括约肌压力反相性升高、或不能松弛或直肠压力不升高，可能由感觉或动力异常所致。见于直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底疝、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、内括约肌失弛缓症、会阴下垂综合征。②慢通过便秘型（STC）：GIT检查50%以上标志物在乙状结肠以上，排便次数少于每周3次，粪便坚硬和无便意等症状可作参考，临床上见于特发性慢通过便秘、假性肠梗阻、伴有自主神经病（糖尿病、卟啉病、多发性系统萎缩、类癌综合征）、帕金森病、盆底功能障碍等。③混合型（MC）：肛门指检和AMR提示有出口梗阻，GIT提示有慢通过，并有排便费力等相关症状。OOC，STC和MC发病率分别为10．2%，50．8%和39．0%。

（3）排粪造影：为一种模拟排粪过程研究直肠、盆底有关排粪动静态变化影像学的造影方法。对诊断直肠排空障碍型慢性便秘有重要诊断价值，如直肠前膨出、直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、盆底疝、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚等均可作出诊断。国内主要采用含有黏附剂CMC　0．25%，约为75%（W／V）的硫酸钡悬液为造影剂，因其能很好的涂布肠黏膜，有助于诊断内套叠和黏膜脱垂等半固态造影剂难以显示的病变。

（4）盆底肌肌电图：直肠肛门肌电活动主要指肛门括约肌和盆底横纹肌的电活动，对于了解盆底肌的损伤和神经受损情况十分重要。盆底肌电图检查内容包括静息状态肌电活动、排便时肌电活动、肌肉不同程度收缩时电活动、单根肌纤维肌电活动、肛门反射、诱发肌电图，用于诊断盆底肌功能障碍。

（5）球囊逼出试验：将球囊置于受试验者直肠壶腹部，注入37℃汽水50ml，嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出。本试验有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

3．诊断标准　目前一致应用罗马Ⅱ诊断标准，即慢性便秘患者达到以下标准：过去的12个月或更长时间中，至少达3个月有以下2项或2项以上：①＞1／4排便用力；②＞1／4大便为粗或硬结大便；③＞1／4排便有排便不尽感觉；④＞1／4排便有直肠肛门阻滞感或硬阻感；⑤＞1／4排便需手法帮助（用手指抠或夹会阴）；⑥每周排便＜3次；⑦诊断IBS条件不充足。

【治疗】

1．治疗原发病　积极治疗糖尿病，有效控制血糖，减少各种糖尿病并发病发生。

2．慢性便秘内科治疗　对慢性便秘的治疗，首先应判断便秘的病因、便秘类型（慢通过型、出口梗阻型、混合型）和便秘程度（轻、中、重度）以及有无便秘的合并症。注意有无心理障碍及其和便秘的因果关系。观察增加饮水量、增加膳食纤维及增加活动量后看便秘有无改善，如无改善，可用药物治疗，选用肠道容积药物，如仍无效，可选用促动力药，如无效则可能是结肠无力，可考虑行外科手术治疗。

（1）心理与行为疗法：做好心理咨询，了解导致的有关精神因素和心理障碍，提高生活质量，建立良好的医患关系，增强患者治疗疾病的信心，解除患者的精神负担。尽可能免除各种抑郁和焦虑。

进行健康教育，目的是调整生活方式。行为疗法是指定时排便锻炼，借此养成良好的排便习惯。训练前宜先灌肠以彻底排出淤滞在肠道内的粪便。灌肠后可给轻泻药，使便次至少达到1／d。鼓励患者晨起或早餐后30min排便，排便时不要过度用力，如仍不排便，还可鼓励患者晚餐后再次排便，可适当延长时间直至排便。一旦餐后排便有规律发生，则维持2～3个月以上，可渐停用泻药。通过行为疗法养成按时排便习惯，对出口梗阻型便秘和结肠通过时间正常型便秘治疗有一定效果。

（2）饮食治疗：对热卡不足的病人适当增加热卡，因热卡摄取缺乏可引起或加剧便秘。原则上蛋白质占总热量的20%左右，糖类占总热卡的50%左右，脂肪占总热量不能超过35%。主张晨起1次大量饮水、多吃含纤维的蔬菜、水果。如各种有茎叶的蔬菜、笋、玉麸、麦麸等。纤维能使粪便膨胀，刺激结肠蠕动，对于糖尿病病人来说还可延缓糖的吸收，对控制血糖水平有利。

（3）灌肠：适用于粪便嵌塞的病人，可用温盐水2～3L或温水500～1　000ml，加肥皂水75ml灌肠，或50%硫酸镁30ml，甘油60ml，水90ml（1，2，3灌肠液）灌肠。栓剂有甘油栓、开塞露等。

（4）泻药应用：见表35－7。

①容积性轻泻药：摄取多量膳食纤维，纤维素可增加粪便量并保留更多的水分。而且由于细菌能完全消化这些纤维，因此膳食纤维使得粪便中细菌数量增加。可用甲基纤维素，1．5～5g／d，分次口服。

②滑润性泻剂：用甘油或液状石蜡，每次10～30ml，睡前服用。适用于粪便特别干结，或老年体弱、排便动力减弱的患者。

③高渗性泻剂：其目的主要使粪便松软且含有更多的水分，增加内容量以引起排便。可用硫酸镁10～20g，氧化镁1～3g，山梨醇5～10g，3／d，口服。乳果糖（杜秘克，duphalac）在肠内分解乳酸和醋酸等有机酸，促进肠道有益菌（如双歧杆菌）的生长，本药分解产物刺激大肠蠕动，加快大便移动，因此可治疗便秘。本药是糖分解菌的营养物，促进糖分解菌繁殖，因此糖尿病性便秘时慎用。成人严重便秘病例乳果糖用量，起始30～45ml／d，维持量是15～25ml／d。成人中等病例起始剂量15～30ml／d，维持量10～15ml／d；成人轻度病例起始量15ml／d，维持量10ml／d，以上剂量分早、晚服。聚乙二醇（福松，PEG）为渗透性缓泻药，在便秘病人使用17g／d，治疗8周可增加大便次数和加速左结肠通过，适用于高血压、心脏病、肾功能不全、糖尿病合并便秘的患者，为近年在国内新上市的治疗慢性便秘的新药。福松既不在肠内降解，也不产生有机酸或气体，不影响肠道pH，亦不改变肠道的正常菌群，是一种安全性很好的有效药物。服药24～48h后即可起效，并在治疗后1周可以保持每天1次大便。且与乳果糖（杜秘克）相比起效快，改善大便性状和缓解排便困难的作用更明显，有效率分别为58．36%和88．73%。

④刺激性泻药：可刺激肠蠕动，减少吸收，促进肠动力，适用于排便动力减弱者。常用制剂有酚酞0．1～0．2g，番泻叶3～6g或蓖麻油10～30ml，1／d，也可用番泻叶10～20g冲水服。这些药物多半在肝内代谢，长期服用可引起结肠黑病变，反而加重便秘。且对番泻叶使用要加以限制，因长期使用可对结肠肌间神经丛有损害作用。此外也可用大黄、芦荟等。果导曾在我国广为应用，其主要成分为酚酞，不良反应大，可有变态反应：表现腹绞痛、心前区不适和呼吸异常、皮疹以至发生水疱和糜烂；引起维生素D和钙的吸收障碍导致骨软化；酚酞有耐药性。鉴于上述不良反应，本品逐渐被淘汰。

⑤比沙可啶（便塞停，bisacodyl）：是一理想的轻泻药。本品与结肠黏膜接触后产生通便效果。它可刺激感觉神经末梢，产生副交感反射，导致结肠蠕动收缩增加而引起排便。本品在治疗慢性便秘方面，特别对年龄较大的病人极为有效。随着结肠紧张度的改善，通过加长两次剂量间间隔，可以发现本品对重新培养的大便卫生习惯有显效而无“回缩”倾向。对急性便秘病人早餐前服用，通常6h起效。如使用栓剂，于15min至1h即可奏效。本品片剂为每片5mg，每次5～10mg于睡前服用。栓剂为10mg，用水润湿，将大头一端缓缓插入直肠。用手指推入直肠就位。本品可用于所有需要泻药或灌肠剂的病人。它对血象、血沉、尿道、肝或肾功能均无影响。可安全地使用于儿童、老人、孕妇或哺乳妇女以及身体虚弱的病人。心脏病、肾病和肝病者也均可服用。比沙可啶是一种安全、有效的轻泻剂。

表35－7　治疗便秘常用药物

⑥秋水仙碱（colchioine）：0．6mg，3／d，口服，可增加大便次数，减轻腹痛、恶心和腹胀症状，促进结肠通过，对正常通过便秘病人疗效较好。对结肠通过迟缓病人疗效差。

⑦米索前列醇（misoprostol）：1．2mg／d，用药3周也有增加大便次数和促进结肠通过作用。以上药物适用于排便障碍混合慢通过型便秘患者，而单纯排便障碍的患者疗效不佳。

（5）肠促动力药：西沙必利作用于肠神经系统肌间神经丛的运动神经元和中间神经元5HT4受体，刺激产生乙酰胆碱，进而治疗便秘。常规剂量为5mg，3／d，也可加至10～20mg，3／d。普卡必利（prucalopride）不仅刺激肠肌间神经运动神经元的5HT4受体，释放乙酰胆碱，还刺激NCNA（非胆碱能非肾上腺能）神经递质，促使结肠出现高振幅的蠕动收缩，促使排便通畅。肠促动力药主要用于结肠通过缓慢型和出口梗阻型便秘病人。动力双向调节药主要用于治疗IBS和FD，近年也用于治疗慢性便秘病人，其疗效尚在大系列观察研究中。近年又推出六味安消胶囊治疗功能性便秘收到较好疗效。本品由木香、大黄、山柰、诃子、碱花、寒水石（煅）组成的中成药。具有促进肠动力作用、胃肠黏膜保护作用、抗菌和镇痛作用。主治胃痛胀满、消化不良、食欲缺乏、饭后饱胀、胃灼热感、打嗝、腹胀、腹痛、便秘。常用量开始为2粒，2／d，逐渐增加至4～6粒，2～3／d，孕妇忌服，儿童用量酌减，过敏体质者慎用。一般无不良反应。

（6）中医中药：热秘及气秘者可选用大承气汤。方用大黄、枳实各9g，厚朴6g。对肠内积滞、胸脘痞闷，或大便秘结，可用积实导滞丸。方用大黄、枳实、黄芩、白术各9g，神曲、茯苓、泽泻各12g，黄连4g。积滞内停，脘腹痞胀，大便秘结可用木香槟榔丸。方用木香、青皮、陈皮、香附、莪术、黄柏、大黄、牵牛子各9g，黄连4g，槟榔12g。对体弱或老年气虚便秘者应给予益气润肠之品，常用黄芪汤加减。方用黄芪、火麻仁、白蜜、党参各15g，陈皮9g，当归12g。中成药麻仁丸2～3g，2／d，对便秘也有效。

（7）生物反馈：对慢性便秘的病人，经以上治疗疗效不佳时，可考虑配合生物反馈治疗。以神经肌肉改善为目标，纠正不当的排便动作和降低感觉阈值，恢复正常的排便方式。为治疗慢性便秘的一种有效治疗途径。方法用压力或肌电生物反馈训练系统，将传感器固定在肛管内及腹壁上，传感器选择肛门括约肌和腹肌的压力或电信号显示在监视器上。患者模拟排便的动作可直观自己肌肉运动的压力曲线，然后纠正不协调的肌肉运动，包括排便时增加腹压，放松肛门括约肌。感觉功能的调整是将一个气囊放入直肠内，先将气囊充气至患者产生急迫的便意。然后充气的容积逐渐减少，病人通过显示器显示的曲线变化体会气囊内容积的改变，经过反复充气、放气的刺激新的感觉阈值将建立。可用orion　PC／4EMG电生物反馈训练治疗系统，每周训练3～4次，每次45～60min，10～15次为1个疗程，同时每天在家中进行同步训练，练习次数因人而异。Satish将治疗周期定为3～6周，每周来治疗中心训练1～2次，每次60～90min，同时进行家庭的自我练习。在训练停止后的6周及3，6，12个月分别进行巩固训练。林征等报道669人经治疗15～20次以上，不能摆脱泻药和（或）便秘无明显改善。生物反馈治疗病情的改善主要依靠患者的主观体会，因此，需要细致、耐心地指导反馈训练，做好全程心理治疗，及时鼓励患者的进步，增强信心，经常与患者进行交流和沟通，以提高训练疗效。

3．慢性便秘的外科治疗　近年来由于结肠传输功能试验在临床上的应用，提出了对结肠传输障碍型慢性便秘病人，用药物治疗或生物反馈治疗疗效不佳的病人，可考虑用手术治疗。并取得了满意的疗效。

结肠切除术手术指征：①确定存在直肠无张力；②无出口处梗阻；③肛管有足够的张力；④临床上无明显的焦虑、抑郁及精神异常；⑤无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠易激综合征；⑥对进展或刺激试验如用新斯的明或便塞停表现结肠收缩反应损害者也倾向于手术治疗。必须指出，对病史较短的患者不要轻易决定行结肠次全切除术，术前必须考虑患者有否系统进行过非手术治疗，并了解其疗效如何。此外，糖尿病并发便秘进行手术时术后容易并发感染，且刀口不易愈合，因此，术前均应慎重考虑，术中术后加强密切观察。

结肠切除的术式有部分结肠切除术，结肠次全切除术。目前应用较多的是结肠次全切除术，其次为结肠部分切除术，但是后者一般不佳。以上手术虽然可以治愈一些难治性便秘，但是手术创伤大，也有可能出现一些并发症，因此，对手术适应证的选择一定要严格。Belliveau等报道48例结肠传输功能障碍型便秘手术治疗，其中结肠次全切除术37例，乙状结肠切除术8例，左半结肠切除术2例，Hartmann术1例，总成功率79%。Pean报道105例结肠次全切除术随访8年（1～15年）结果，共随访84例，结果术后仍用泻剂的为28%，仍用灌肠的为16%，病人主诉腹泻的为27%。病人感觉满意的为89%。喻德洪等报道8例结肠次全切除术治疗结肠传输功能障碍的患者，随访2～16个月，7例病人症状减轻，大便每天1～3次为成形软便，1例术后肠梗阻反复发作2次，后经保守治疗治愈，便秘症状减轻。Kamm等报道术前做全面生理检查后，选择慢运输肠段切除可减少不良反应。