神经垂体贮存和释放的激素及作用

腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉（Sheehan）综合征。如果病人同时存在垂体后叶激素不足，则称为全垂体功能减退症（panhypopiuitarism）。

【病因与发病机制】　本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体，均可引起本病。根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症；由垂体本身疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症。根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见，后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH／FSH缺乏和单纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。多激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为联合性垂体垂体激素缺乏症（combined　pituitary　hormone　deficiency，CPHD），单激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为孤立性垂体激素缺乏症。

【病理】　下丘脑和垂体的病理改变随病因而异。垂体或下丘脑肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤等均有相应的病理特点。产后大出血所致者，腺垂体呈大片缺血性坏死，垂体柄及后叶较少累及。以后坏死区发生纤维化，垂体显著缩小。

靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）呈不同程度的萎缩。生殖器官因缺乏性激素的支持而显著萎缩。幼年或少年发病者骨骼的发育受限，内脏器官多小于正常。

【临床表现】　起病年龄可影响本病的临床表现，少年起病者因GH不足可致侏儒症（可为本病突出的表现），成年起病者GH不足的表现多不突出，而性腺功能不足的症状常成为病人就诊的主要原因。

本病的临床表现可分为3个方面：与病因有关的表现；腺垂体激素不足及相应的靶腺功能减退的表现；垂体危象。

1．与病因有关的表现　产后垂体坏死引起者有产时或产后大出血史，出血量大者可有晕厥、休克。病人脉搏细速，尿量较少，体质孱弱，易出现低血糖。

垂体肿瘤引起者可有头痛、视力下降、视野缺损，部分病人有颅压增高症状。垂体肿瘤还可产生相应的激素过多症状：GH瘤可引起肢端肥大症；PRL瘤可致高PRL血症；ACTH瘤可有皮质醇增多症；TSH瘤可产生垂体性甲亢。这时实际上是垂体功能亢进（单一激素增多）与垂体功能减退并存。

下丘脑病变引起者可有下丘脑综合征的表现，如睡眠、体温、出汗、食欲、饮水等方面功能失常（可以亢进，也可以低下）及精神变态等。

由手术、外伤、感染、浸润性疾病、放射治疗引起者各有相应的病史特点。

Kallmann综合征除GnRH神经元迁移障碍外，同时有嗅觉神经元迁移障碍，故病者有嗅觉的缺失。其他先天性垂体功能减退可合并有相应的畸形。

转录因子突变引起的腺垂体功能减退症常有家族史。

2．腺垂体激素不足及相应的靶腺功能减退的表现　腺垂体激素不足的表现多逐渐出现，其顺序一般为PRL，LH／FSH，GH，TSH，ACTH。不过，ACTH不足的症状也可较早出现。如非产后，PRL不足常不产生可察觉的症状，此时LH／FSH不足的症状可最先出现且常为病人最突出的表现。

（1）PRL不足的表现：对于产后腺垂体功能减退症来说，PRL不足为最早出现的表现。病人乳房不胀，无乳汁分泌或虽有乳汁但分泌很少，这常为最早的症状。非产后腺垂体功能减退症PRL不足症状可不明显。应该指出的是，垂体及其邻近部位肿瘤引起的腺垂体功能减退症如同时有垂体柄受压则可出现高PRL血症，不过一般都不严重。

（2）GH不足的表现：于儿童，GH最早受累，严重者可引起侏儒症。实际上，儿童患者常因为矮身材而就诊。GH不足在成人表现为肌肉不发达，体力下降，精力减退，易出现低血糖，易疲劳。GH不足还可引起骨量减少，骨折的发病率增加。

如果病人腺垂体其他激素也缺乏，则极易出现低血糖。阿根廷学者Houssay曾发现，在切除胰腺的实验性糖尿病动物，如果切除垂体，其糖尿病将好转，并可出现低血糖，称为Houssay现象。人类亦有类似现象，糖尿病病人如果出现垂体功能减退症或切除垂体，糖尿病可得到改善，病人对胰岛素的敏感性增加，易于出现低血糖。GH缺乏是产生Houssay现象的重要原因，其他腺垂体激素的缺乏以及由此引起的靶腺功能不足（如皮质醇不足）亦有重要作用。

（3）LH／FSH不足的表现：LH／FSH不足可引起低促性腺激素性性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism），常为病人最突出的临床表现。产后垂体坏死引起者于产后很长时间月经仍不能恢复，或虽恢复但经量甚少。幼年起病者开始可无症状，以后出现青春期延迟。青春期后起病者，女性出现闭经（或月经稀少），乳房萎缩、乳晕颜色变淡，毛发脱落，生殖器萎缩，性欲减退或消失，病人一般无排卵，亦无生育能力；男性胡须减少，嗓音变细，皮下脂肪增多，严重者体态似女性，阴毛脱落，睾丸变小，精子数目减少甚至出现无精症，外生殖器萎缩，会阴部皮肤颜色变浅，性欲减退，阳萎。男女两性均有体力减退、易于疲劳、精神萎靡等衰弱症状。

（4）TSH不足的表现：TSH不足可引起继发性甲状腺功能减退。其表现有：皮肤干燥、苍白、弹性差或水肿，贫血，少汗，纳差，便秘，体重增加，毛发脱落（以眉毛、腋毛及阴毛为著），畏冷，音调低沉，表情淡漠，精神抑郁，反应迟钝，智力和记忆力减退，心率缓慢。心电图显示低电压，T波低平或倒置。病者心脏多缩小，这一点与原发性甲减不同，后者心脏多扩大。不过，久病者心脏亦可扩大。

（5）ACTH不足的表现：ACTH不足可引起继发性肾上腺皮质功能减退。其表现有：虚弱乏力，食欲减退，恶心呕吐，体重减轻，心率缓慢，心音低钝，血压降低。病人可有明显的直立性低血压，易出现低血糖，易于感染。由于皮质醇不足，患者对应激的耐受力减低，故感染后易出现感染中毒性休克。患者排泄自由水的能力降低，故可有稀释性低钠血症。盐皮质激素则较少受影响。由于ACTH及其他POMC肽的分泌减少，病人的皮肤颜色变浅。

ACTH不足可引起肾上腺性激素分泌减少。于男性，只要性腺功能正常，肾上腺来源的雄激素减少并不引起明显的症状。于女性，肾上腺来源的雄激素减少可引起性欲减退、腋毛和阴毛脱落。

值得注意的是，有些病人平时并无明显的ACTH缺乏表现，在应激时出现呕吐、脱水、休克乃至死亡。因此，如果病人在不是很严重的应激状态下即出现休克，应警惕本病的可能。

（6）促黑素（MSH）不足的表现：MSH和ACTH都有促进色素沉着的作用，腺垂体功能减退者此二激素均不足，故肤色变浅，这种变化以色素沉积较多的部位如乳晕、会阴等处最明显。原发性肾上腺皮质功能减退者肤色变深，与此形成鲜明对比。

3．垂体危象　本病如未获有效的治疗，在应激状态下可发生垂体危象，严重者可出现昏迷乃至死亡。垂体危象有以下几种类型：

（1）低血糖型：此型较常见。低血糖可以是自发性的，多因进食少或不进食而产生；也可以是反应性的，多因采用高糖饮食或注射大量葡萄糖而诱发。其表现有：软弱、头晕、出汗、心悸、心慌、面色苍白、恶心、呕吐、头痛、烦躁不安或表情淡漠。神经反射初期亢进，后则减弱甚至消失，病理征可阳性，肌张力可增强。严重低血糖可致抽搐，如不及时抢救可出现昏迷。患者血糖多在2．7mmol／L以下，但也有少数病人血糖不是太低（在3．3mmol／L左右）。

（2）循环衰竭型：此型以循环衰竭为主，其表现与原发性肾上腺皮质功能减退性危象相似。病人ACTH－皮质醇轴的缺陷较明显，如遇应激（感染、创伤、腹泻等）可出现严重钠、水丢失（失钠甚于失水），加之因皮质醇不足血管对儿茶酚胺的反应减弱，乃出现循环衰竭。甲状腺制剂使用不当亦是诱因之一，甲状腺制剂有增加机体代谢率的作用，使机体对肾上腺皮质激素的需求增加，加之甲状腺制剂对甲减病人有促进水、钠排泄的作用。因此在治疗腺垂体功能减退症时如单独使用甲状腺制剂（尤其当剂量较大时）可使原来不太明显的肾上腺皮质功能减退加重，从而诱发此型危象。

（3）低温型：此型主要见于TSH不足较明显的病人。因甲状腺功能减退，病人对寒冷的耐受力降低。患者在寒冷季节如保温不力即出现神志模糊，久之可致昏迷。病者皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。体温可低至30℃左右，此时用普通的体温计无法测量体温，需用实验室所用温度计方可测出体温。

（4）水中毒型：此型患者肾脏排泄自由水的能力受损。病人一般不喜饮水，故在通常情况下尚无水中毒之虞。如病人因某种原因饮水较多或补入大量低张液（以葡萄糖为主，氯化钠少），水分不能及时排出体外，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞内，致使细胞内水分过多，细胞出现肿胀，其代谢和功能遂不能维持。神经细胞对水中毒最为敏感，故水中毒者常以神经系统症状为主，包括：衰弱无力、嗜睡、纳差、恶心、呕吐、精神失常、抽搐、严重者可有昏迷。患者还可有水肿，体重增加。实验室检查显示血细胞比容降低，血钠降低，血钾降低或正常。水中毒者虽也有低钠血症，但此种低钠血症乃血液稀释所致，而非真正的缺钠，故一般不出现循环衰竭。

（5）混合型：为上述各型的组合。

应该指出的是，腺垂体功能减退者对镇静、催眠、麻醉药物极为敏感，常用的剂量即可使病人陷入长时间的昏睡，甚至诱发昏迷，故此类病人应慎用或不用上述药物。

【实验室检查与影像学检查】

1．普通实验室检查

（1）血常规及生化检查：病人可有不同程度的贫血。血钠和血氯多偏低，血钾正常或偏低，血胆固醇升高。空腹血糖多偏低，糖耐量试验多显示低平曲线，少数人糖耐量试验可正常。需要注意的是，糖耐量试验的后期或试验结束后可发生反应性低血糖。

（2）水利尿试验：正常人在短时间内大量饮水后，因体液被稀释，血渗透压乃降低，于是抗利尿激素分泌受抑，肾小管对水的重吸收遂减少，大量自由水被排出，尿量显著增加，这种现象称为水利尿。水利尿的实现有赖于糖皮质激素的参与，肾上腺皮质功能不全时肾脏排泄自由水的能力下降，水利尿遂受损，故可通过水利尿试验（亦称水负荷试验）检验肾上腺皮质功能是否健全。

水利尿试验分单纯水利尿试验和皮质激素水利尿试验。单纯水利尿试验的做法为：试验前日晚餐后禁饮至试验开始时，试验开始前排空膀胱。然后在20min内饮水1　000ml，饮水后每20min排空膀胱1次，计尿量，共8次。将最多的一次尿量除以20即得每分钟最大排尿量。肾上腺皮质功能受损者每分钟最大排尿量多低于5ml（正常人不低于10ml），总尿量低于800ml。皮质激素水利尿试验的做法基本同单纯水利尿试验，惟在饮水前4h口服可的松50～75mg或泼尼松10～15mg。给予糖皮质激素后，病人的每分钟最大排尿量可增至10ml以上。

2．内分泌功能检查

（1）垂体－性腺功能检查：病人血LH和FSH水平均降低，男性病人血睾酮水平下降，尿17－KS排量降低；女性病人血雌激素、孕激素水平及尿雌激素排量均降低。女性病人阴道涂片细胞学检查显示阴道黏膜萎缩，涂片上无上层角化细胞，多为中层以下的细胞，类似绝经后妇女阴道涂片的表现。高分泌性促性腺激素瘤引起者则呈现与上述相反的变化。

GnRH兴奋试验对于判断垂体促性腺激素细胞的储备能力有重要价值，且可鉴别性腺功能减退的部位。GnRH兴奋试验有几种做法，比较常用的做法是：静脉注射LHRH　100μg（溶于5ml生理盐水中，注射时间不短于15s），于注射前及注射后15，30，60，90，120min采血（可留置静脉导管）测定LH和FSH。正常人静脉注射LHRH后5～10min血LH就开始升高，20～30min达到高峰，1～2h后回到基线水平。FSH上升较慢，约45min左右达到高峰。需要注意的是，GnRH兴奋试验受年龄、性别等因素的影响。青春期前对LHRH的反应较强，试验中LH的峰值可达基线的3倍以上，成年男性LH的峰值一般为基线的2～3倍。成年女性对LHRH的反应受月经周期的影响，卵泡期的开始阶段对LHRH的反应较弱，以后逐渐增强，到排卵期达高峰，进入黄体期后反应又逐渐减弱。垂体功能减退的病人如促性腺激素细胞受累，不仅LH和FSH的基础水平降低，对LHRH的反应也明显减弱甚至无反应。如果病变部位在下丘脑，则对LHRH呈延迟反应，试验中LH的高峰出现在60～90min。如果是原发性性腺功能减退，则基础LH和FSH水平升高，对LHRH的反应增强。该试验无明显的副反应。

氯米芬刺激试验（clomiphene　stimulation　test）也具有一定的价值。该试验的做法是：口服氯米芬50mg，2／d，女性连服5d，男性连服7～10d，于试验前及试验结束后采血测定LH和FSH。正常男性试验结束后血LH升高50%～250%，FSH升高30%～200%；女性LH和FSH升高1倍以上。垂体功能减退者如促性腺激素细胞受累，对氯米芬的反应明显降低。

（2）垂体－甲状腺功能检查：如垂体TSH细胞受累，则病人基础代谢率降低，这不仅由于甲状腺功能低下，而且与生长激素等不足有关，故在补给甲状腺激素后仍不能完全恢复。血TT3，TT4，FT3，FT4和TSH均降低，甲状腺吸碘率降低且降低程度与疾病严重程度相关。应该指出的是，吸碘试验所用131I剂量虽然很小，但毕竟对甲状腺有一定的损害，故一般不作此项检查。病人对TSH兴奋试验反应较差：于肌内注射TSH　5～10U后血TT3，TT4，FT3，FT4的增高不显著，这是由于甲状腺内激素的储存甚少的缘故。TSH瘤引起者则呈现与上述相反的变化。

TRH兴奋试验对于判断垂体TSH细胞的储备能力有重要价值，且可鉴别甲状腺功能减退的部位。TRH兴奋试验的做法是：空腹平卧位安静状态下（也有人认为不需要空腹平卧位，但必须在早晨或上午进行）静脉注射TRH　200μg（溶于1ml生理盐水中，在30s内注射完），于注射前及注射后30，60，90，120min采血（可留置静脉导管）测定TSH。正常人静脉注射TRH后2min血TSH即开始升高，于15～30min达到高峰，峰值应高于6mU／L或为基础值的3倍以上。垂体功能减退的病人如TSH细胞受累，不仅基础TSH水平显著降低，病人对TRH的反应也严重减弱甚至无反应。如果病变部位在下丘脑，则对TRH呈延迟反应，试验中TSH的高峰出现在60～120min。如果是原发性甲状腺功能减退，则不仅基础TSH水平升高，病人对TRH的反应也增强，试验中血TSH的峰值较基线升高5倍以上。

TRH兴奋试验可引起一过性尿急、面部潮红，症状可自行缓解，一般不需要作特殊处理。于极少数病人，TRH兴奋试验可诱发心肌梗死和垂体卒中，应予重视。

（3）垂体－肾上腺功能检查：由于ACTH缺乏最易危及生命，因此，应该重点评价该系统。病人血ACTH和皮质醇水平下降，尿皮质醇、17－羟皮质类固醇及17－酮类固醇均降低。

ACTH兴奋试验对判断肾上腺皮质功能有重要意义。ACTH兴奋试验的做法如下：试验前测24h尿皮质醇、24h尿17－OHCS作为对照（最好测定2次取平均值），试验日早晨8时起静脉滴注牛ACTH 25U或人工合成的ACTH（cosyntropin，商品名cortrosyn）250μg，上述ACTH制剂溶于500ml　5%葡萄糖注射液中，维持8h，滴注日及次日测24h尿皮质醇和17－OHCS。正常人滴注日及滴注次日测定结果较对照日高1～3倍。如以血皮质醇为观察指标，则在滴注即刻及滴注4h和8h测血皮质醇。正常人滴注4h和8h血皮质醇较滴注前至少增加2倍。重症垂体功能减退患者肾上腺皮质因长期失去ACTH的刺激而萎缩，故对ACTH无反应；轻症患者肾上腺皮质萎缩不明显，对ACTH的反应可正常；病情介于两者之间者呈现延迟反应，即滴注日24h尿皮质醇、17－OHCS不增加而滴注次日增加。也有人采用快速ACTH兴奋试验：静脉注射（或肌内注射）cosyntropin 250μg，于注射前和注射后60min采血测定血浆皮质醇浓度。正常人注射后60min血浆皮质醇升幅超过0．19μmol／L（70ng／ml）或峰值超过0．49μmol／L（180ng／ml）。甲吡酮试验也可用以评估ACTH的储备情况。

CRH兴奋试验可判断垂体ACTH细胞的储备能力，并能鉴别肾上腺皮质功能减退的部位。CRH兴奋试验的做法是：静脉注射牛CRH　100μg（或1μg／kg体重），于注射前及注射后15，30，45，60，90min采血（可留置静脉导管）测定ACTH和皮质醇。正常人静脉注射CRH后15～30min血ACTH升高达到峰值，峰值为基线的2～4倍。血皮质醇的上升较ACTH为慢，30～60min达到高峰，峰值应大于200ng／ml（或较基线升高100ng／ml）。垂体功能减退的病人如ACTH细胞受累，不仅基础ACTH水平显著降低，病人对CRH的反应也严重减弱甚至无反应。如果病变部位在下丘脑，则对CRH呈延迟反应。如果是原发性肾上腺皮质功能减退，则不仅基础ACTH水平升高，病人对CRH的反应也增强。一般来说，CRH兴奋试验是安全的，部分病人可出现颜面潮红，少数病人可出现低血压、心动过速和呼吸困难。

（4）GH：垂体功能减退者如GH细胞受累，则血GH及其刺激产物胰岛素样生长因子－I（IGF－Ⅰ）水平降低。但是，血GH水平波动很大，故单次血GH浓度测定意义极为有限。临床上一般采用各种GH的刺激试验来判断垂体GH的分泌情况，这些刺激试验包括GHRH兴奋试验、胰岛素低血糖试验、可乐定试验、左旋多巴试验及精氨酸试验等，其中以GHRH兴奋试验最为常用。

目前人工合成的GHRH制剂有3种：GHRH（1－44）NH2，GHRH（1－44）和GHRH（1－29）NH2，三者均可用于GHRH兴奋试验，效能相同。一般静脉注射，剂量为1μg／kg体重，静脉注射。分别于注射前及注射后15，30，45，60，90，120min采血（或仅于0，30和60min采血）测GH。正常人GH高峰出现于注射GHRH后30～60min，峰值可超过465pmol／L（10ng／ml），血GH一般在2h内恢复到基线水平。垂体GH分泌不足者GHRH兴奋试验的GH峰值低于232．5pmol／L（5ng／ml），严重病例甚至对GHRH无反应。下丘脑病变者GHRH兴奋试验呈延迟反应，峰值时间后移。下丘脑病变时间较长者垂体GH细胞萎缩，需多日连续给予GHRH始有反应。如果连续注射GHRH　5d仍无反应，可认为病变在垂体。一般来说，GHRH兴奋试验是安全的，少数病人可有颜面潮红和金属异味感。

胰岛素低血糖试验的方法见后文“垂体性侏儒症”。试验中血GH峰值＞10ng／ml（20mU／L）为正常；峰值低于1ng／ml（2mU／L）为完全性GH缺乏症；峰值在1～5ng／ml为部分性GH缺乏症；峰值在5～10ng／ml属所谓“灰色区”（grey　zone），为正常和GH缺乏的分界区。本试验有一定危险性，应严密观察受试者的各种变化，如有严重低血糖反应应立即注射葡萄糖。老年人、有心脑血管疾病者、妊娠妇女及有癫病史者不宜作该试验。

（5）PRL：PRL水平的变化因病因不同而异，PRL瘤引起的垂体功能减退病人血PRL显著升高，其他垂体肿瘤引起者血PRL可轻度升高，产后垂体坏死及腺垂体破坏性病变引起者血PRL降低。用于检验垂体PRL储备功能的有TRH兴奋试验和甲氧氯普胺试验，不过由于PRL不足一般并不引起严重的问题，故此类试验应用不多。

TRH兴奋试验的方法如前所述。正常人注射TRH后血PRL水平升高，高峰出现于注射后15～30min，男性峰值较基线升高3～5倍，女性峰值较基线升高6～20倍。垂体PRL储备不足者对TRH的反应减弱甚至消失。

值得注意的是，于垂体腺瘤病人，用以检查垂体储备功能试验的兴奋试验有诱发垂体卒中的危险。因此，于垂体腺瘤病人，即使怀疑存在垂体功能不足，也慎行各种兴奋试验。

【影像学检查】　垂体影像学检查具有十分重要的意义，以MRI为首选。一般来说，如果内分泌功能检查确认垂体功能减退，应做垂体MRI（加增强）。先天性垂体功能减退症可通过MRI显示各种发育异常；获得性垂体功能减退症多因肿瘤等引起，MRI检查可显示已存在的肿瘤及其他病变（如空鞍等）。

此外，病人于不同阶段还有一些特殊的影像学表现。例如，幼年起病者可有骨龄延迟；青春期延迟的女性盆腔B超可发现卵巢较正常为小，卵泡发育障碍。

【诊断与鉴别诊断】　根据病史、临床表现、内分泌功能检查及影像学检查，大多数病人诊断不难。腺垂体功能减退症的临床表现复杂多样，主要有畏冷、乏力、毛发脱落、性功能减退，临床上遇此类病人应考虑到本病，此时应做垂体－靶腺功能检查及垂体储备功能检查以明确诊断。病史和临床表现对病因诊断具有重要意义，如产时或产后大出血史提示腺垂体功能减退由产后垂体坏死引起；有头痛、视力减退或视野缺损者提示腺垂体功能减退由垂体或其邻近部位肿瘤引起。内分泌功能检查可明确各种腺垂体激素及其靶腺激素缺乏的程度，影像学检查对病因诊断有重要意义。如果影像学检查无阳性发现且没有相关病史，可认为系特发性垂体功能减退。

腺垂体功能减退症应与以下疾病相鉴别：

1．慢性消耗性疾病　慢性消耗性疾病（如结核、恶性肿瘤等）可伴有消瘦、纳差、乏力、性功能减退等非特异性症状，易与腺垂体功能减退混淆。但慢性消耗性疾病多有原发病的表现，可资鉴别。应该注意的是，慢性消耗性疾病如合并有明显的营养不良，也可引起腺垂体功能减退，不过一般都不重，且于营养状态改善后腺垂体功能可逐渐恢复。

2．神经性厌食　神经性厌食病人可有消瘦、乏力、闭经。由于存在明显的营养不良及下丘脑功能紊乱，病人也可有腺垂体功能减退，但一般不重。神经性厌食多见于青年女性，有精神刺激史，消瘦严重，阴毛、腋毛一般不脱落，内分泌功能检查显示垂体－靶腺功能仅轻度减退，在有效补充营养物质后上述症状及实验室检查均可恢复。

3．原发性靶腺功能减退　腺垂体功能减退症的绝大多数临床表现由靶腺功能低下引起，故它极易与原发性靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）功能减退混淆。其鉴别要点有：

（1）原发性靶腺功能减退一般为单一的腺体功能不足，而腺垂体功能减退症患者的三大靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）均有不同程度的功能减退。

（2）二者在临床表现上可有一些不同，如原发性甲状腺功能减退症的黏液水肿外貌常较腺垂体功能减退症显著，前者心脏常扩大而后者多缩小；原发性肾上腺皮质功能减退症的皮肤、黏膜颜色加深，而腺垂体功能减退症皮肤、黏膜颜色变浅。

（3）最具鉴别意义的是垂体激素的测定，原发性靶腺功能减退症相应的垂体激素水平显著升高，而腺垂体功能减退症垂体激素水平均有不同程度的降低。

4．多内分泌腺功能减退综合征　此综合征亦有多个腺体功能减退的表现，易与腺垂体功能减退症混淆。此综合征的腺体功能减退多由自身免疫引起，是原发性的；而腺垂体功能减退症的多靶腺功能减退是继发性的。腺垂体功能减退症患者血TSH，ACTH，LH／FSH水平降低，而多内分泌腺功能减退综合征则升高。

【防治】

1．预防　对某些原因引起的腺垂体功能减退症可通过加强预防措施而免于发病，如提高孕妇的保健水平可减少产后垂体坏死引起的腺垂体功能减退症；提高脑外科及放射治疗的水平有助于减少这些因素引起的腺垂体功能减退症。

2．治疗

（1）一般治疗：患者应加强营养，宜进高蛋白、高能量、富含维生素的食物。平时应注意休息，尽力防止感染，避免精神刺激，避免过度劳累和激动，保持心情愉快，冬季加强保暖。

（2）病因治疗：对于病因明确的病人应尽量作病因治疗，如垂体及其邻近部位肿瘤引起者可做肿瘤切除或放射治疗。但很多情况下，腺垂体功能减退一经形成就无从作病因治疗（如产时或产后大出血以及垂体手术引起的腺垂体功能减退）。

（3）内分泌治疗：按所存在的激素不足给予相应的激素治疗。

①GH不足的治疗：儿童期起病者应积极补充GH，具体治疗方法同GH缺乏性侏儒症。成年起病者如存在GH不足，也应补充GH。近年的KIMS（pharmacia　international　metabolic　surveillance）研究显示，补充GH具有改善生活质量、增加骨密度、降低血脂、减轻肥胖等益处，无明显副作用。因此，对于经济条件许可者最好给予GH制剂。推荐起始剂量为每周0．04mg／kg体重，以后根据需要可适当增加剂量，但一般不超过每周0．08mg／kg体重。治疗过程中应监测血IGF－Ⅰ水平，以免治疗过度。

②ACTH不足的治疗：ACTH不足是通过肾上腺皮质功能减退而表现出来的，且ACTH不能口服，补给不易，故目前一般通过肾上腺皮质激素的替代来纠正ACTH不足引起的症状。氢化可的松为生理性糖皮质激素，故为首选，12．5～25mg／d，分清晨和午后2次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用可的松或泼尼松（强的松），可的松剂量可同氢化可的松，泼尼松为2．5～5mg／d。泼尼松需在肝脏转化后才具有活性，故肝功能受损者不宜使用泼尼松。如存在应激（发热、感染、创伤等），应加大剂量，氢化可的松可用至200～300mg／d。

补充糖皮质激素后，病人的体力和精神面貌可有明显改善，血压回升，排泄水负荷的能力增强。用药剂量过大可出现失眠、精神失常等症状，应予注意。

③TSH不足的治疗：同ACTH不足的治疗一样，目前也是采用甲状腺激素替代的方法来纠正TSH不足引起的症状。甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。如用甲状腺片，可从20～40mg／d开始，每2周加量1次，每次可增加20mg，直至60～120mg／d，以后一直维持。用药量可根据季节调整，冬季气候寒冷，剂量宜稍大，夏季可略小。如用左旋甲状腺素（L－T4），可从25～50μg／d开始，在数周内增至100～200μg／d；如用T3可从10～20μg／d开始，在数周内增至50～75μg／d。T3作用快而短，不适于长期替代治疗，故一般多用甲状腺片或L－T4。近年也有人主张联合应用T3和T4，认为效果较单独使用T4更好。

应该注意的是，甲状腺激素替代治疗应在糖皮质激素替代治疗的基础上进行，如单用甲状腺激素，可因代谢增加而加重糖皮质激素缺乏，甚至诱发危象。但如单用糖皮质激素，也可加重甲状腺激素缺乏，故应联合补充2种激素，且糖皮质激素替代应先于甲状腺激素替代。

TSH浓度不能作为监测指标。

④LH／FSH不足的治疗：LH／FSH不足的治疗比较复杂，其治疗方案应根据年龄（少年还是成年）、性别、病变部位（下丘脑还是垂体）、有无生育要求而确定。青春期前起病者，无论男女其治疗的目标都是让病人获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。原发性（垂体性）LH／FSH不足者可补充促性腺激素，继发性（下丘脑性）LH／FSH不足者可补充促性腺激素或GnRH，在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病且有生育要求者，如为原发性LH／FSH不足应补充促性腺激素，如为继发性LH／FSH不足可给予促性腺激素或GnRH。青春期后起病无生育要求者可给予性激素，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期，老年女性可给予替代性雌激素。子宫完好者应给予孕激素（如安宫黄体酮），以免子宫内膜过度增殖诱发子宫内膜癌。

GnRH治疗：GnRH亦即LHRH，它于20世纪80年代初开始用于下丘脑性性腺功能减退症的治疗，它对垂体病变引起的性腺功能减退症和原发性性腺功能减退症无治疗作用。生理状态下，GnRH呈脉冲性分泌，男性大约每2小时释放1次，女性大约每90min释放1次。GnRH这种分泌特性为其生理效应所必需，因为持续给予GnRH将抑制LH／FSH的分泌（失敏现象）。因此，临床上必须以脉冲的方式给药，这一般是通过GnRH泵输注的方法实现的。市售GnRH泵的脉冲释放频率可以自行调节，一般采用每90分钟或2小时释放1次。每个脉冲释出的药量以2．5～20μg为宜，少数男性病人可用至40μg。剂量过大可出现失敏现象，从而抑制垂体LH／FSH的分泌，于疾病不利。有少数病人在用药过程中可产生抗GnRH的抗体，抗体的出现将显著降低疗效。

GnRH脉冲式泵输注的疗效是肯定的。在女性，其诱导排卵的成功率达90%，同促性腺激素治疗相比，其引起多胎妊娠及卵巢过度刺激的机会大大减小，但其对合并有高雄激素的妇女疗效较差。在男性，GnRH治疗可使80%～95%的病人出现正常的性发育。同促性腺激素治疗相比，GnRH治疗能更快、更有效地促进睾丸的发育及生精作用。GnRH治疗能使50%～75%的病人精子数目达到正常水平。GnRH治疗在恢复精子的活力及形态方面则更为有效，因此，即使是治疗后精子数目未达到正常水平的病人仍有可能生育。

在某些女性病人，雌激素拮抗剂氯米芬也可诱发排卵。氯米芬能同雌激素受体结合而阻断雌激素对GnRH的负反馈抑制，使GnRH分泌增加，从而诱导排卵。但氯米芬由于有抗雌激素的副作用，目前已较少使用。

促性腺激素治疗：主要的促性腺激素制剂有：垂体源促性腺激素、重组FSH（recFSH），重组LH（recLH），人绒毛膜促性腺激素（human　chorionic　gonadotropin，HCG）及人绝经后促性腺激素（human menopausal　gonadotropin，HMG）。垂体源促性腺激素含有LH和FSH，但来源有限，无实用价值，recFSH和recLH尚未推广应用，目前常用的为HCG和HMG。HCG的作用与LH相似，在女性促进排卵，在男性促进雄激素的合成；HMG亦称促月经素（menotropin），既含有LH也含有FSH，但以FSH为主，在女性主要促进卵泡成熟，在男性主要促进生精。

促性腺激素治疗的对象主要为那些希望生育的病人。对女性病人来说，一般先给予HMG使卵泡发育，待卵泡成熟后再用HCG促发排卵。HMG治疗目前提倡低剂量方案，可从75U／d开始，连续使用7～14d，如无卵泡成熟可将剂量加半（112．5U／d），再用7～14d，如还没有排卵，可再增加起始量的一半（150U／d），直至有卵泡成熟。目前一般采用B型超声和监测血雌二醇浓度的方法来判断是否有卵泡成熟，卵泡直径达到17mm（B型超声测定）或血雌二醇升至300pg／ml以上为卵泡成熟的标志。有时虽无卵泡成熟但小卵泡较多，血雌二醇浓度仍可明显升高，因此在判断卵泡是否成熟时卵泡直径较血雌二醇浓度更为可靠。

在肯定有卵泡成熟后，应立即肌内注射HCG 1～2d，5　000～10　000U／d，以诱发排卵。如果有多个卵泡同时成熟或接近成熟的卵泡过多，则不应给予HCG以诱发排卵。排卵后可注射HCG　2　000U2～3次或HCG　5　000U1次以维持黄体的功能，也可阴道内给予微粒化的孕酮200～300mg／d。

少数所谓“低反应者”需要较大量的促性腺激素制剂，对这些病人可联合应用GH，因为GH及其刺激产物IGF－Ⅰ能增加卵巢对LH和FSH的反应。

上述治疗能使近90%的病人受孕（部分合并高雄激素血症的病人疗效较差），但流产的发生率和胎儿的围生期死亡率较高。治疗的主要副作用为过度刺激综合征（hyperstimulation　syndrome）和多胎妊娠。过度刺激综合征为卵巢受FSH过度刺激所致，在治疗过程中的发生率约4%左右，其主要表现有：体重增加（超过3kg）、腹痛、卵巢肿大、触痛。多胎妊娠的发生率20%～30%。

男性病人亦可用促性腺激素制剂治疗，一般先单用HCG（每次1　500～2　500U，每周2～3次，历时4～6周）使病人的睾丸充分发育，待血睾酮达正常水平后加用HMG（每次75～300U，每周3次）以促进精子的产生。HCG和HMG的剂量个体差异很大，应根据病人的具体情况调整剂量。绝大多数病人治疗后能获得正常的性功能和生育能力。

总之，HCG／HMG治疗的效果是肯定的，且其对下丘脑性促性腺激素不足和垂体性促性腺激素不足具有同样的效果。有学者指出，recLH和recFSH较HCG及HMG更好，将来可能取代HCG和HMG。

性激素治疗：对于没有生育要求的病人，可不给予GnRH或促性腺激素制剂，而直接补给性激素以改善因性激素缺乏引起的症状。

男性病人的性激素治疗：睾酮为最重要的生理性雄激素，性腺功能减退者每日需睾酮5～10mg，但睾酮口服后绝大部分在肝脏代谢成无活性或活性很低的产物，故口服睾酮难以达到有效的血药浓度。其他天然雄激素亦是如此。目前使用的雄激素制剂多为人工合成的睾酮衍生物，可分为3类：第一类为睾酮17α位烷化后的产物，如去氢甲睾酮（methandrostenolone）、甲基睾酮等；第二类为睾酮酯类，即睾酮17β羟基酯化后的产物，主要有丙酸睾酮、醋酸甲基雄烯醇酮（methenolone　acetate）、十一酸睾酮等；第三类为睾酮A，B，C环修饰后的产物，如氟羟甲基睾酮（fluoxymesterone）、19－去甲睾酮（19－nortestosterone）等。烷基化睾酮衍生物吸收快，在肝内降解慢，故能达到有效的血药浓度，但其烷基对肝细胞损害较大，故目前已很少使用。睾酮酯类为脂溶性，水解为睾酮后发挥作用。大多数睾酮酯类不能口服，但醋酸甲基雄烯醇酮和十一酸睾酮可口服，前者经肠道淋巴系统直接入体循环，后者因有甲基使肝脏对其灭活作用减弱故能维持有效血药浓度。环修饰睾酮衍生物作用强大，但也有损肝作用。目前使用最多的为睾酮酯类。

长效睾酮酯类（如庚酸睾酮）可2～4周肌内注射1次，每次200～250mg；短效制剂如丙酸睾酮需每2～3天肌内注射1次，每次25～50mg。长效十一酸睾酮国内已有供应，可每月注射1次，每次250mg。十一酸睾酮有口服制剂供应，欧加农（Organon）公司出品的十一酸睾酮胶囊商品名“安特尔”（andriol），每粒40mg，剂量为80～160mg／d，该药半衰期短，故每日药量应分2～3次口服，一般开始时给予40mg，3／d，2周后给予40mg，2／d，如效果不满意可酌加剂量。十一酸睾酮已有微粒化制剂，每日给药一次即可。睾酮酯类治疗可使病人维持第二性征和性功能。对于青春期前患者，也可使用雄激素以诱导青春期性发育，一般从12～14岁开始，起始剂量宜较小，以后缓慢加量。如选用睾酮酯类，可每月每平方米体表面积增加50～100mg。雄激素制剂只能诱导和维持第二性征，生精作用甚弱，故对青春期前患者宜给予Gn－RH或促性腺激素制剂，雄激素制剂可作为辅助药物。

睾酮贴片亦已问世，贴片里的睾酮可经皮吸收而避免肝脏的首过灭活。睾酮贴片提供的为生理性雄激素，副作用较少。

雄激素治疗常见的不良反应有：体重增加、血红蛋白增高、痤疮、前列腺癌（老年男性）、钠潴留。雄激素制剂在外周可被转变成雌激素，故有些病人（特别是肝功能不佳者）在治疗过程中出现女性化症状，最常见的女性化症状为男性乳房发育。青春期前患者如雄激素剂量过大可致骨骺闭合过早，其成年身高将受影响。烷基化睾酮衍生物还可引起血脂异常（HDL－C降低，LDL－C升高）并损害肝功能，严重者可致紫癜性肝病（peliosis　hepatis）。

女性病人的性激素治疗：没有生育要求的女性病人可仅给予性激素治疗，有生育要求者应以GnRH或HCG／HMG治疗为主，但性激素治疗亦可作为辅助手段。病人的年龄对选择治疗模式很重要：对育龄妇女应予周期序贯治疗；对绝经后女性则可仅给予雌激素或雌、孕激素持续性联合应用。

单纯雌激素疗法：可有效地改善雌激素不足的症状如血管舒缩功能紊乱、失眠、紧张焦虑、记忆力下降、注意力不集中、萎缩性阴道炎、阴道黏膜萎缩性出血、性欲降低、性感缺失、性交困难等，并能预防骨质疏松、降低心血管疾病的危险性。但单用雌激素不能造成月经，对女性的心理健康不利，故50岁以下的妇女一般不采用此种治疗方法。

目前市售雌激素制剂种类繁多。常用的有：己烯雌酚（diethylstilbestrol），即己烯雌酚，0．2～0．5mg／d。该药为非生理性制剂，副作用较大，目前已很少使用。维尼安，由国内华联制药公司出品。维尼安的有效成分为尼尔雌醇（nylestriol）。维尼安片剂有3种规格，分别含尼尔雌醇1mg，2mg和5mg。维尼安为长效雌激素制剂，每月服药1～2次即可，每次剂量为1～2mg。诺坤复（estrofem），由诺和诺德公司出品，每片含雌二醇1mg，一般每日1片。如果患者无月经，可于任一天开始服药；如果患者仍有月经，则应在出血的第5天开始用药。倍美力（premarin），惠氏公司出品，为结合雌激素（conjugated　estrogen）制剂，系由孕马尿液中提取。倍美力为混合物，成分复杂，主要为雌酮硫酸单钠盐（占50%～63%）和马烯雌酮硫酸单钠盐（占22．5%～32．5%）。倍美力片剂有2种规格，一种为每片0．3mg，另一种为每片0．625mg。倍美力的剂量为0．3～0．625mg／d。倍美力还有阴道霜剂供应。补佳乐（progynova），由先灵（Schering）公司出品，每片含戊酸雌二醇1mg，剂量为每日1片。利维爱（Livial），由欧加农（Organon）公司出品，每片含2．5mg替勃龙（tibolone）。替勃龙即7－甲异炔诺酮，为人工合成的雌激素制剂。利维爱的常用剂量为每日1片。

口服雌激素制剂吸收后首先经肝脏代谢，然后才能达到靶器官发挥作用。肝脏的首关效应一方面使药物的生物利用度降低，另一方面对肝脏本身也产生一些不利的影响。近年一些公司开发出雌激素贴片和凝胶涂剂，这些制剂无首关效应，增加了生物利用度，对肝脏的影响也大为减弱。默克雅柏（Merck Apotec）公司出品的“松奇（Fem7）”就是一种常用的雌激素贴片，每片含雌二醇1．5mg。贴片一般粘贴于腰部以下皱褶较少处（如臀部、髋部、腹部），粘贴部位的皮肤应清洁干燥，没有破损。使用时先撕下半片背衬，粘贴到皮肤上，然后将背衬的另一半揭去，用手掌压住贴片至少30min，以使贴片牢固地粘贴在皮肤上。每张贴片可使用7d，7d后再换用新的贴片。一般来说，每次只需使用1张贴片，如果1张贴片效果不满意也可同时使用2张贴片。使用贴片期间可洗澡、游泳而无影响。

法杏（Besins）公司出品的“爱斯妥（oestrogel）”为17β－雌二醇凝胶，一般于早晨或晚上沐浴后涂于上臂、颈肩、腹壁、大腿等处，但不要涂于乳房和外阴部位。爱斯妥使用方便，涂药后2min即干，无刺激，不污染衣服。

周期序贯疗法：每月用雌激素25d，在用药的后10d加用孕激素，停药后出现子宫内膜出血，即所谓人工月经。常用的孕激素及其剂量如下：安宫黄体酮（medroxyprogesterone　acetate，MPA）5～10mg／d，二甲脱氢孕酮（medrogestone）5mg／d，脱氢孕酮（dydrogesterone）10～20mg／d，醋酸氯羟甲烯孕酮（cyprogesterone　acetate，CPA）1mg／d，微粒化孕酮200～300mg／d，地索高诺酮（desogestrel）0．15mg／d，醋酸炔诺酮（norethisterone　acetate，NEPA）1mg／d，炔诺孕酮（Norgestrel，NORG）0．15mg／d。

目前已有一些制药公司将雌激素和孕激素组装在一起，并采用日历型包装，方便了病人。先灵公司出品的“克龄蒙（climen）”为戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮的复方制剂，日历型包装为每盒21片，内含11片白色糖衣片和10片浅橙红色糖衣片，包括1个11d的单用雌激素阶段、1个10d的雌孕激素联合阶段和1个7d的停药阶段。白色糖衣片每片含戊酸雌二醇2mg，浅橙红色糖衣片每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。如果规则地服药，对于有完整子宫的妇女可建立起人工月经周期。诺和诺德公司出品的“诺更宁（kliogest）”每盒28片，每片含雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg，常用剂量为每日1片。诺和诺德公司还出品一种三相片，商品名“诺康律（trisequens）”。每盒诺康律包括12片蓝色片，10片白色片和6片红色片，共28片。蓝色片每片含雌二醇2mg，白色片每片含雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg，红色片每片含雌二醇1mg。诺康律的剂量为每日1片。有月经的妇女在月经第5天开始服药（从蓝色片开始），服完蓝色片后服白色片，最后服红色片。无月经的妇女可于任一天开始用药，服药次序相同。

雌、孕激素持续性联合疗法：雌激素用量同上，孕激素为上述剂量的1／3～1／2，不停药，此法无子宫内膜出血。

雌激素可使子宫内膜癌和乳癌发病率增加；孕激素不增加乳癌发病率，而且可有效地对抗雌激素诱发子宫内膜癌的作用。研究表明，接受周期序贯疗法和雌、孕激素持续性联合疗法的病人子宫内膜癌的发病率并无增加，因此目前认为只要病人有子宫就应同时给予孕激素。一些大样本的研究显示，接受性激素补充治疗的妇女乳癌的相对危险性约为1．1，只略高于普通人群。由于性激素补充治疗能有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，并可减少发生骨质疏松的机会，因此，从整体的角度来说，这种治疗对病人利大于弊。实际上，长期治疗约可使病人的预期寿命增加2～3岁。更重要的是，治疗可大大提高病人的生活质量。

近年一些制药公司开发出选择性雌激素受体调制物（selective　estrogen　receptor　modulator，SERM）。SERM保留了雌激素制剂对人体有利的效应，去除了雌激素制剂不利的一面（如诱发子宫内膜癌和乳腺癌），具有广阔的应用前景。

（4）危象的治疗：主要有5种治疗措施。

①针对诱因的预防和治疗措施：避免受寒、饥饿、外伤、感染。如因某种原因出现呕吐、腹泻、脱水，应立即给予相应处理。病人如需手术，应做好术前准备，麻醉时更应小心，药物剂量宜小，麻醉或术中出现问题应立即处理。有感染者，积极抗感染。

②纠正低血糖：一般先静脉注射50%葡萄糖注射液40～60ml，继以10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水注射液静脉滴注。应同时给予糖皮质激素，这也有助于纠正低血糖。由于病人体内升糖激素总是不足的，故即使血糖不低也应补充葡萄糖。

③补充糖皮质激素：危象病人糖皮质激素的缺乏多很严重，故应积极补充。一般采用生理性制剂皮质醇，可于500ml　10%葡萄糖注射液中加入100mg氢化可的松（皮质醇）静脉滴注，首日用量200～300mg。如为水中毒型宜先静脉推注氢化可的松25mg（溶于40ml　25%葡萄糖注射液中），继以上述剂量静脉滴注。如无感染等严重应激存在，且体温低，可减小用量，因为此类病人如氢化可的松用量过大可加重甲状腺激素的缺乏，从而使昏迷加重。

④补充血容量：循环衰竭型垂体危象病人失液、失盐严重，应尽快补足血容量。可静脉滴注5%葡萄糖生理盐水注射液，补液量及NaCl用量视失液、失盐程度及心功能而定。

⑤保暖：低体温型垂体危象应加强保暖。此型多有较严重的甲状腺激素缺乏，宜补充甲状腺激素。三碘甲腺原氨酸（T3）作用快，为首选，每6小时静脉注射25μg；如无针剂，可每6小时口服20～30μg。不能口服者（如昏迷病人）则鼻饲给药。如无T3，T4或甲状腺片亦可。T4的用法为每6小时25～75μg，甲状腺片的用法为每6小时30～45mg。在补充甲状腺激素的同时应给予适量的氢化可的松，但其剂量不宜过大。

体温不低者，也可给予小量甲状腺激素。体温升高者一般不用甲状腺激素。

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