纤维支气管镜采样

纤维支气管镜（纤支镜）检查是重要的诊断和治疗技术，已在ICU获广泛运用。

【适应证】

疑有肺部感染，需采样或进一步行防污染毛刷采样或BAL分离鉴定病原菌。

【禁忌证】

1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。

2．严重心、肺功能障碍。

3．严重心律失常。

4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。

5．严重的上腔静脉阻塞综合征。

6．新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血、心肌损伤表现。

7．已诊断为主动脉瘤，有破裂危险者。

【操作方法及程序】

1．纤支镜消毒　2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。

2．术前检查

（1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。

（2）拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。

（3）凝血机制和血小板计数等检查。

（4）对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。

（5）肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。

（6）人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检查。

（7）心电图检查。

3．患者准备

（1）向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意，并签署书面知情同意书。

（2）术前禁食4～6h。

（3）根据需要在术前30min可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药，如地西泮和阿托品；咳嗽较剧烈者可用镇咳药。

（4）常规进行心电图、呼吸、血压及氧合等监测。

（5）气管插管或气切患者需将PEEP调至0cmH2O，吸氧浓度调至100%。

（6）体位一般选用仰卧位。

（7）麻醉。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15ml（300mg）。

（8）气管插管或气切患者可常规静脉给予镇静，如咪达唑仑（咪唑安定）等。

4．抽吸采样　插入纤支镜抵病灶引流支气管腔内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸入标本采集瓶内送检。

检查过程中注意规范化操作，插入纤支镜时尽量不做上呼吸道分泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会明显减少。

【并发症及其处理】

常见的并发症及其预防和处理措施。

1．麻醉药物过敏或过量　要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300mg（2%利多卡因15ml）为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。

2．插管过程中发生心脏骤停　多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。

3．喉痉挛或喉头水肿　多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。

4．严重的支气管痉挛　多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。

5．术后发热　多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。

6．缺氧　纤支镜检查过程中动脉血氧分压（PaO2）下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20mmHg左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在机械通气支持条件下施行检查。

7．出血　施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用以下方法。

（1）经纤支镜注入冰盐水。

（2）经纤支镜注入稀释的肾上腺素（肾上腺素2mg，加入生理盐水20ml内，每次可注入5～10ml）。

（3）经纤支镜注入稀释的凝血酶（凝血酶200μg加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药）。

（4）必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。

（5）纤支镜的负压抽吸系统一定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。

（6）对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质气管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。

（詹庆元）（审稿人　马晓春）