一、病历摘要
患者男性，68岁，10年前突发胸痛、伴大汗，诊断为“急性心肌梗死”；5个月前被拟诊为“室壁瘤形成”。患者10年前因突发性胸骨后压榨性疼痛、伴大汗，持续2h，ECG（ECG）显示V2－V6ST段抬高，T波倒置，符合心肌梗死动态演变，诊断“急性心肌梗死”。5个月前始出现活动和夜间发生心前区疼痛，超声心动图（UCG）检查发现心尖部室壁变薄、膨出，拟诊为“室壁瘤形成”，收入院。患者1967－1977年间多次查体均未见异常，1977年ECG正常。
入院查体：血压145/75mmHg，脉搏66/min，无颈静脉怒张，双肺清，心率66/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝、脾不大，双下肢无水肿。ECG示V2－V5异常Q波伴T波倒置；UCG示左心室心尖部呈瘤样膨出、变薄，收缩期可见膨出的瘤壁有轻度收缩运动，瘤体颈部明显小于扩张的瘤体和左心室腔，置脉冲Doppler取样容积于瘤体颈部可探及到收缩末期出瘤体和舒张期入瘤体的血流频谱，符合左心室肌性憩室特征；左心室及CAG（LVG和CAG）显示左心室心尖部呈局限性瘤样花瓣形膨出，瘤体颈部明显小于膨出的瘤体腔和左心室腔，并可见收缩末期室壁收缩运动，呈典型的左心室肌性憩室改变；左前降支（LAD）中段局限狭窄95%，左回旋支（LCX）起始部局限狭窄90%，遂行经皮冠状动脉成形术，好转出院。
二、病例分析
本例患者既往体健，10年前典型的临床症状和ECG动态演变，急性广泛前壁心肌梗死诊断明确。入院后CAG结果也证实有冠心病和心肌梗死发生的病理基础。尽管有严重狭窄的LAD是导致前壁心肌梗死和心尖部“室壁瘤”形成所特有的梗死相关冠状动脉，但LVG（左心室造影）却呈现出了典型的左心室肌性憩室改变。这与心肌梗死所形成的真、假室壁瘤无主动收缩和舒张功能，或与真性室壁瘤瘤壁肌小梁完全消失和瘤颈部宽大迥然有别。而且，UCG也显示出与LVG相一致的左心室肌性憩室改变，特别是Doppler于瘤体的颈部可探及收缩末期出瘤体和舒张期入瘤体的血流频谱，不仅提示膨出的瘤体确有主动收缩和舒张功能，而且与假性室壁瘤显示收缩期末入瘤体和舒张期出瘤体腔的Doppler频谱特征截然相反。因此，左心室肌性憩室的诊断也十分明确。符合左心室造影与手术、尸检有同样的确诊价值。依据本例既有明确的急性前壁心肌梗死病史和LAD严重的冠状动脉狭窄病变基础，而LVG和UCG又均显呈现出了典型的左心室肌性憩室的特点，故考虑是在先天性左心室肌性憩室的基础上合并了心肌梗死的结果。对于LVD（先天性左心室憩室）的治疗，目前认为左心室孤立性憩室无症状时不宜实施手术切除，因为手术可能增加病死率和心功能不全的发生。至于LVD合并心肌梗死且有心肌缺血症状是否应行手术切除尚不清楚，理论上应更积极，因为它仍有LAD急性闭塞而产生前壁再次急性心肌梗死，并发心脏破裂的可能和危险。本例患者拟行憩室切除和冠状动脉旁路移植术，但因年龄较大，心肌梗死时间较长（已10年）又无并发症，加之患者不愿接受外科手术治疗，所以实施了经皮冠状动脉成形术治疗。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 尤士杰 胡奉还）
三、专家点评
先天性孤立性左心室憩室极为少见，是由于先天性的局部心肌数量减少或缺失，在左心室腔压力作用下使局部心肌薄弱的室壁异常膨出而形成，常合并有心房或心室间隔的缺损，先天性左心室憩室本身就有发生心脏破裂的可能，若合并急性心肌梗死其发生率在理论上应该更高，因为可使本已薄弱的憩室壁会变得更薄弱，并随之发生破裂或产生真、假室壁瘤。然而，本例不仅未发生心脏破裂，甚至连真、假室壁瘤也未见形成，可能是由于梗死相关冠状动脉LAD早期自发再通，心肌缺血时间短，梗死范围小且未透壁，未形成左心室扩张和重塑的结果。
（中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 杨跃进）
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