战时心理伤的救治模式

一、概　　述

战斗应激反应救治组织，早在1990年前就证明是有效的。在20世纪以前，战斗应激反应导致的伤亡就已存在。战斗应激反应救治分队（combat stress control，CSC）的理论是根据第一次世界大战的经验确立的，核心内容是“就近”“立即”“期望”和“简单”。战斗应激反应的伤员约占整个战场伤员的50%，平均约为20%。

战斗应激的发生与部队的凝聚力、训练和战斗残酷程度、睡眠需求和战斗持续时间有关系。

在海湾战争，索马里、海地、关达那摩、波斯尼亚和科索沃及伊拉克战争和维和行动中，美军都派遣了CSC，在过去10多年的战争和维和行动中，他们切实而有效的完成了战斗应激反应及其他心理疾病的救治任务。以下就这支队伍的作用、任务和经验作简要介绍。

（一）海湾战争

在海湾战争中，CSC的构成是以精神病学为主的单一的卫生特遣队，它的构成约由15名军官和33名应征入伍的技术人员组成，配有9台车，3个可移动的心理咨询室和20张床位的治疗病区。这种配置形式是现代CSC的雏形，现代CSC是将外援的CSC与保障部队的心理卫生力量重新组合成新的CSC。

1989年，根据新的CSC理论进行了首次训练，遗憾的是1990年8月伊拉克入侵科威特，美军主管部门推迟了新的CSC的应用和推广，因此在这场战争中仍使用了旧的CSC体制。来自Fort Benning的第528医疗特遣队在另2支医疗队的支援下被派往科威特，这2支医疗队1支来自波士顿（Boston）的第383医疗队，1支来自巴尔的摩（Baltimore）的第531医疗队。第528医疗队在12月份到达科威特，正赶上1991年1月的空中打击，他们发现前线有很多的问题，例如，一些指挥员不在位，武器装备损坏严重，官兵战争心理卫生知识缺乏。这支医疗队虽然抵达前线时间较晚，但他们积极开展了心理救护工作，他们教士兵利用心理学技术和战争性心理障碍知识互相进行训练，让他们意识到团队的存在是安全的保证。在171d内共咨询了811人次，对514人进行了心理学评估，对其中的124人（24%）进行了治疗，有18人（3．5%）转送到后方医院继续治疗。在海湾战争中他们也积累了丰富的经验，认识到：

1．优秀的指挥员在预防战斗应激反应中起关键作用。

2．职业心理治疗师在CSC中起很好的作用。

3．最大的心理应激是在沙漠之盾战役期。

4．心理卫生工作应尽早开始。

5．野战医院中需要有神经病学和心理医师。

6．家庭和战友的心理支持非常重要。

7．战时心理疾病的救护仍要坚持“就近”“立即”“期望”和“简单”的原则。

8．休战和调防能减轻心理危机。

9．用直升机运送伤员可使伤员感到“心理上的接近”，因为直升机可大大缩短运输时间。

10．在沙漠的热环境中，许多抗精神病药（安定和锂盐）应尽量避免使用，因为这些药品易引起口干和不适。

11．遵守睡眠纪律能有效防止战斗应激的发生。

12．心理卫生专业人员应融合在官兵群体中。

13．在战前应建立各种有效的指挥机构。

14．心理卫生专业人员应全面了解部队的情况。

15．实战训练可有效防止战斗应激反应的发生，这种训练是任何训练不能替代的。

16．战前心理卫生教育工作更为迫切。

17．战时心理咨询工作是必须和有效的。

Garland提出心理健康咨询和干预在战后和战前同等重要，他发现战后大部分心理卫生工作者被重新组配，同时一部分士兵未能得到心理支持就回了家，这会增加心理疾病的发生率。

索马里组和来自Fort Bragg的第528CSC于1992年到达索马里，并被加强到第10装甲师，他们积极培训基层部队官兵，使他们对战斗应激反应有所了解。他们带去了氟西汀、去甲替啉、氟哌啶醇、锂盐和数种苯二氮类药品。在90d内有58名病人就诊，他们发现主要的应激源有官兵与家中亲人信息不畅、外出活动受到限制、归期无望、缺乏使命感等。有12人因怀疑患有精神病被空运到后方医院进行精神病学的治疗，其中有10人原有精神病史。值得注意的是，1993年10月3日的摩加迪沙战斗中有73名战士受伤，12人死亡，他们使用了“战斗应激叙谈”方法治疗急性应激反应收到了较好的效果。在战斗初期CSC成员由12人渐减少到2人，后来由于任务的需要又增加到4个人。Hall等建议未来CSC至少有2名心理学医生（军官）和2名招募来的心理学医生（士兵）组成。

（二）海地维和

1995年9月26日第528CSC来到海地，他们由2名精神科医师、2名社会工作者和4名行为医学专家组成，第528CSC在海地工作到1996年1月下旬，然后由Fort Hood医疗队接替。第528CSC到海地以后主要服务于美第10山地装甲师。驻海地部队发生意外自伤的情况较多，在前30d内有3人被自己军队的炮火击中而死亡。在海地的15个月中只发生1人自杀，而在海湾战争中有6人自杀。在开头的5周内他们接诊了许多病人，做了95次心理咨询，对300名士兵进行了心理卫生教育，对战斗应激反应伤员进行了分类处理，经治疗有94%的伤员重返岗位，其中有11%的伤员在返回部队的头天晚上仍在接受心理治疗。

海地实践经验证明，伤员空运是非常重要的，可大大提高康复率和回归率；对官兵早期开展心理健康教育可减少心理疾病的发生。

（三）关塔那摩海湾（Guantanamo Bay）人道主义救援

美海军基地Guantanamo Bay位于古巴东南角，是占地40平方英里的一个小岛，1994年12月一个人道主义援助组织来到岛上，为岛上5　000古巴人和2　000海地人服务，美国第160特遣队带着医疗和心理卫生服务人员来到岛上为难民服务，由于有效的心理卫生服务使这些难民得到了广泛的社会心理支持，虽然生活环境恶劣，但这些难民的心理没有崩溃。

（四）波斯尼亚（Bosnia）维和

马歇尔－铁托去世后，前南斯拉夫陷入到战争的泥潭中，经过多国的努力终于赢得了因战争而分裂的波斯尼亚——里塞哥维那的和平，这期间美军从第84CSC和第1装甲师抽调了38名心理卫生人员组成了一支CSC，参加波斯尼亚的维和行动，其中13名军官，25名从地方招募。第84CSC在352d内对所属的10　680名士兵进行服务，其中门诊1247名，对921名进行了心理咨询，719人做了心理测查，对114例急性应激反应病人进行了处理和分类。135名单独进行了治疗，其中85%经过6d的治疗重返部队。

美第1装甲师的心理医生在头10个月也对716人进行了心理卫生评估，对1　944人进行了心理疏导，对257人进行了心理健康教育，为军官提供了583次咨询，在最初评估的716人中96%的人重新恢复了战斗力，但有1名军人自杀。在被咨询的人中男性占85%，已婚的占62%，这与军队的特殊构成有关。主要的精神刺激因素包括参战者不了解战斗持续的时间有多久，婚姻状况差，人际关系紧张，睡眠被剥夺、厌倦，对安全特别对自身安全的过分关注。心理应激反应大多发生在部署一年内的部队。处理的原则仍遵循PIE模式〔就近（proximity）、及时（immediacy）、期望（expectancy）〕并发展了MAAD的构想，即心理健康服务是必须的，通过教育和培训使部队意识到心理卫生服务的存在；使用轻松简单的方式去关心很重要；通过教育的方式达到心理健康的目的。他们发现参加维和行动官兵所发生的心理应激反应与战斗应激表现基本相同。

（五）伊拉克战争

2003年3月20日美英联军对伊拉克的战争开始，美军先抽调70多名心理学家、牧师和社会工作者到参战部队中，此后美国防部根据部队需要又从美各地抽调200多名心理和精神卫生工作者、牧师等分成10个分队，每支分队由23人组成，紧急增派到驻海湾地区部队，对联军进行心理健康保障。

为加强一线的心理卫生服务，美军又从波士顿抽调了由陆军预备役队员组成的第883CSC，这支CSC分3个小组，每组10人，被派往到最接近前线的野战医院工作。这是CSC第一次被派往最前线。他们发现不想参战的士兵是发生战斗应激反应的主要人群，而以往有作战经验的老兵发生战斗应激反应的可能性很小。强烈的战斗应激反应通常是由于感官负荷过重和疲惫所致，士兵常常睡眠不足，吃不上热饭，不能洗澡，心理极度压抑。美英联军虽对战场心理卫生服务工作高度重视，采取了大量的预防措施，但战斗应激的发生率仍占总伤亡数的10%。对驻伊美军的心理测试表明，严重抑郁症、焦虑和创伤后应激障碍的发生率仍达到11．2%，较以往的9．3%有所增加，分析认为可能与异国作战、频繁遭袭、伤亡不断增加、正义性受到质疑、战争持续时间过长等因素有关。这也说明战争中心理损伤的预防作用是很有限的，或者尚没有找到确实行之有效的预防办法。

资料表明，美军10年来在重大军事行动中配备CSC是非常必要的，也证明战时心理卫生服务可大大减少战斗应激导致的伤亡。近10多年来CSC的概念仍在实践中不断改进，在未来的高技术战争和维和行动中战时心理卫生服务的模式仍会受到挑战。

二、救治模式

战时心理伤的救治体系原则上与普通战伤救治体系一样，但由于心理伤伤员的特殊性，在战场救治时应遵循就近、及时、期望、分级后送的原则，逐级救护。本章根据国外的文献资料，结合我军的实际提出了以单兵、连卫生员、营卫生所的前期互救与战时心理伤救治加强组、心理伤救治医疗队和心理伤康复中心为主体的救护模式。

1．单兵、士官、军官　在战时执行部队内部的基本预防措施，如睡眠纪律，合理分配任务，有效地领导工作，制止和纠正不良生活行为。早期识别心理伤症状，互相关心，互相鼓励，先行自救，将心理伤消灭在萌芽状态。军官要负责将发现的心理伤伤员及时向连卫生员报告。

2．连卫生员　由具备一定心理疾病防治知识的卫生员担任，在排、连指挥部一级或伤员集中点工作。在处理心理伤减员中发挥心理卫生宣传、教育，早期识别、早期检查作用。对已发生的心理伤伤员进行初步分类，向上级医疗机构运送心理伤伤员。

3．营级卫生所　不一定要有心理伤救护的专职人员，心理疾病救护工作主要由营救护所编制内的医务人员负责。

对营里产生的心理障碍人员进行分类，帮助安排战斗应激障碍人员休息数小时，促其尽快恢复、归队；将不需要专门治疗但需休息的战斗应激人员或合并轻度战伤的战斗应激人员转往后勤部队继续工作。对需要进一步评定和治疗的人员送到心理伤救护组。

在猛烈的轰炸或炮击、恐惧、过度紧张后立即出现的战斗应激反应，处于应激的急性反应期，是实施救治的最佳时机，应尽可能地使伤员得到及时的休息和睡眠，并给予解释、安慰，缓解其恐怖心理。进行充分的生理补充，例如给水、进食和有效睡眠，许多伤员会很快恢复常态，可在72h内归队。对于未愈的转送心理伤救护加强组。

三、救治原则及救治系统的分级

（一）救护处理原则

一旦确定为心理伤后应积极及时护送到专业救护机构处置，根据外军的经验，救治得当绝大部分伤员可以在很短的时间内重返战斗岗位，经过救治重返前线的心理伤伤员，很少在以后的战斗中再次发生心理伤，是部队补充兵员的重要组成部分。其救治原则为：

1．就近救治。对发生战斗应激反应的军人，尽可能在战斗地区或接近战斗地区进行抢救治疗。研究表明，在前线就近救治的军人比后方救治的军人治疗效果好，而且归队率明显增加。

2．在医疗护送阶段进行预后分类、分级留治。

3．及时救治。对出现战斗应激反应症状的伤员应尽早诊断和尽快治疗，使前方地区的轻伤和轻病员最大限度的归队。据研究资料报道，发现症状后立即进行诊断、及时获得治疗的军人比停火后才得到治疗的伤员归队率高。

4．统一军人心理障碍的诊断标准、治疗和鉴定方法。

5．期望指向。使伤员理解治疗的目的就是早日恢复健康，期望回归部队，重返战场。研究证明，能够领悟、并迫切期望返回部队的军人比不理解这一期望目标的军人归队率显著增高。

6．从前方开始广泛采用促进工作能力恢复的措施。

（二）救护治疗方法

战时心理伤的专业救治系统一般分为3级。

1．战时心理伤救护加强组（一级）

（1）人员构成：由精神科医生，心理医生和精神科护士等2～3人组成，由精神科医生或心理医生担任组长，该组一般附属于团或师救护所。

（2）任务

①研究医疗形势，确定伤病员诊查及心理伤救护的需要程度，查明引起心理创伤的应激因素，向上级部门建议减少心理应激的措施。

②对急性心理紊乱者给予紧急心理干预。

③对参战者进行心理学和精神检查，以确定劳动、作战能力降低的程度，选择合适的矫正措施。

④预测下一步心理障碍的发展趋势，调整救护力量和干预办法。

⑤对重症心理伤（严重心理疾病）组织转移护送。

⑥对留治心理伤病人进行集体心理治疗，对治疗效果不佳者行个别治疗。

⑦在战前和战斗间歇进行心理健康教育，提高官兵抗心理伤的能力。

⑧对所在的救护所的躯体伤伤员进行心理危机干预。

留治时间为1周。

从连营送来的心理伤伤员，其中大部分是战斗应激障碍伤员，急性期刚刚开始，应尽可能与其他重伤员分开，以减少互相感染，可给予适量短效的镇静药，使之解除恐惧、焦虑。一般经过1～2d休息和睡眠后，大部分伤员可重返岗位，不能恢复正常的伤员则后送到心理伤救护医疗队。

2．心理伤救治医疗队（二级）　由多个心理伤救护组护送来的伤员，集中在心理伤救治医疗队。亦可配备在野战医院内。

（1）医疗救护队的组成：由2名精神科医生，2名心理学医生和6名护士，2名卫生员，以及若干后勤保障人员组成，由1名精神科或心理医生任队长。配备1名政治协理员。

（2）装备：进行心理学测查的《军人心理健康综合评估系统》一套，录音、影视设备，适量的精神药物，心理治疗仪，接送专家和心理伤员的运输工具，以及内外联络的通信器材。

（3）心理伤救治医疗队的主要任务

①接受从一级医疗队运来的心理伤伤员并根据中国精神疾病分类方案和诊断标准进行诊断分类。

②制定以个体治疗为主的心理治疗方案。

③伤员按军事生活编成班排，照常组织必要的训练和劳动，严格要求、加强管理。伤员着装与战斗部队一样。

④给予抗抑郁、抗焦虑以及抗精神病药物治疗。一般以短期低剂量为宜。

⑤调查在一级救治时未愈的原因，并向上级卫勤部门报告。

⑥提高官兵心理卫生水平和进行恢复战斗力的教育。

⑦向战时心理伤救治中心转送未治愈的心理伤伤员。

留治时间为2周。

从心理伤救护加强组转送来的心理伤伤员仍处于急性期，应先按症状分类，对战斗应激障碍、短暂性精神障碍、癔症等伤员，可暂留3～5d，给予治疗和观察，可给予抗焦虑、抗抑郁药物。不能恢复者和其他重伤员则护送到战区心理伤救护中心，进行较为长期和确定性的治疗。

3．战时心理伤救治中心（三级）　一般设在军区精神病专科医院内，应开辟专门的病区进行收治。伤员主要是从一级或二级分类时分出的重性精神障碍，以及在二级未治愈者。

主要任务为

（1）调查在二级治疗未愈的原因。

（2）根据中国精神疾病分类方案与诊断标准进行诊断。

（3）制定以药物治疗为主的治疗方案。

（4）选择合适的个体心理治疗方案，注意人格的矫正。

（5）对部分伤员作司法精神病鉴定。

（6）将一级、二级救护所（队）和上级卫勤部门反馈回的前线心理伤信息，组织专家进行研究并给予应对方法。

（7）对战争引起的心理杀伤的原因、治疗、预防进行深入的研究。

（8）归队准备：在伤员的病情稳定或好转时，要给他们分配适当的工作；可承担医务人员的部分工作，为新伤员的康复服务；检验伤员完成任务的能力，从思想和行为上积极做好归队的准备。

留治时间为1个月左右。

救护的实践经验证明，战斗应激创伤的军人，经过3级的治疗，80%的伤员能在数小时到5d内恢复正常而返回部队。如果仍有严重症状，则应安排将他们送到其他更远的后方医疗机构进行救治。