管被错误拔出或滑脱

【原因】

（1）年轻医师不了解T管周围窦道形成的过程，术后与腹腔引流管一并拔除。

（2）将T管误认为腹腔引流管拔除。

（3）拔除腹腔引流管时，将T管一并带出。

（4）术后患者烦躁、无意识情况下自行拔出。

（5）T管在腹腔内张力过大，术后腹胀可使T管脱出。

（6）缝合T管上下胆管不严密。

（7）T管在腹壁处固定不牢固。

【临床表现】

T管引流术后窦道形成是由于局部刺激、炎症反应，使T管周围逐渐被胶原纤维包绕，5～7d时形成较为疏松的纤维性包裹，10～14d时纤维结缔组织继续生长形成致密牢固的窦道。因此，T管被错误拔出或滑脱后的临床表现与T管脱出的时间有关。距手术时间愈短的T管脱出，临床表现愈严重。胆总管检查及引流术后1～3d内发生的T管脱出，由于Oddi括约肌的水肿、胆汁无法排入肠道。因此，胆汁由胆总管壁漏入腹腔，形成严重的腹膜炎，患者出现腹痛，腹胀，腹肌紧张及发热等症状。如术后3～4d以后发生T管脱出，可因胆总管下端通畅与否使其临床各异，如胆总管下端通畅，胆汁漏出量，可形成局限在右上腹或右腹的腹膜炎，且致腹膜炎症状不明显。

【诊断】

T管引流术后出现持续性剧烈的腹痛、腹胀、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛，并伴有发热，白细胞及中性粒细胞升高时应当考虑T管脱出。如T管已完全脱出体外则可明确诊断。但如出现T管部分脱出，即T管未完全脱出腹壁，但两短臂已全部脱出胆总管或其中一短臂脱出胆总管，可表现为T管引流量减少，出现不同程度腹膜炎的症状，腹腔穿刺可抽出胆汁，行T管胆道造影可发现造影剂沿T管全部或部分流入腹腔。

【处理】

治疗原则为通畅引流胆汁，及时治疗腹膜炎。

（1）胆总管探查及引流术后1～3d内出现的T管被错误拔出或滑脱，一般均有胆汁性腹膜的表现，因此应进行手术治疗。术中重新放置T管，肠线荷包缝合固定，充分彻底冲洗腹腔。术后使用抗生素、支持治疗以防治胆汁漏等的发生。也有少数病例，在T管被错误拔出或滑脱后立即沿原窦道置入导尿管以利于胆汁引流，避免二次手术。

（2）胆总管探查术3～4d以后出现的T管滑脱，尤其是T管部分脱出，可无腹膜炎症状或腹膜炎症状较轻。如腹腔内胆汁引流量较少，腹膜炎症状较轻可在密切观察的基础上行非手术治疗，即给予抗生素及全身支持治疗，同时通畅引流腹腔胆汁。若腹膜炎症状持续加重、非手术治疗无效，则应适时手术治疗。

【预防措施】

（1）正确掌握T管放置，拔除技术。T管要求质软、有弹性、刺激性小，按胆管口径选择适当型号。安放前要修剪T管短臂，近肝端1～1．5cm，远端2～2．5cm，短臂中央V形开窗。

（2）术中T管进行腹壁皮肤固定时应当注意T管长臂的腹腔段保持一定的松弛度，避免产生张力。

（3）放置腹腔引流管时，应距T管有一定的空间，防止拔除腹腔引流管时将T管带出。

（4）术后对T管及腹腔引流管应分别作不同标记，以方便两者的辨认，避免拔除腹腔引流管时错误拔出T管。

（5）加强医护人员进行护理工作中的责任心，防止术后因患者烦躁或神志模糊自行将T管拉出的情况发生。