肝脏移植术后的呼吸系统并发症是影响肝移植术后移植肝功能恢复和围手术期病死率的重要因素之一。
【原因】
1．呼吸衰竭 肝移植术后呼吸衰竭主要原因有：
（1）肝移植术后几乎所有的患者均有不同程度的右侧横膈抬高和活动受限，若右膈下有积液，右侧横膈活动障碍更著，术后部分患者因出现腹胀，或大量腹水引流不畅时，可致双侧膈肌活动受限。
（2）腹部切口疼痛使呼吸活动受限。
（3）术后并发胸腔积液使肺扩张受限。
（4）全身衰竭或营养不良可导致呼吸肌无力。
（5）肺部严重感染，伴咳嗽无力，使气道阻塞，严重时可致肺不张。
（6）因门脉高压解除，肺血流动力学发生改变，导致肺的通气血流比例失调。
（7）肺水肿，主要由于肺动脉高压、心源性因素和ARDS引起，使肺的摄氧功能减退。
（8）呼吸中枢抑制，许多肝移植患者术前就有脑病，移植术后早期，部分患者肝功能未完全恢复，使麻醉药物代谢减慢；或有脑水肿存在。
2．肺部感染 移植术后早期发生的肺炎多由误吸口腔分泌物或经气管插管污染引起，排痰不畅是术后早期肺部感染的根本原因。术后远期发生的肺感染通常由长期服用免疫抑制药和广谱抗生素引起，在免疫抑制药用量较大且同时应用广谱抗生素期间多发生真菌性或病毒性肺炎，而在停用抗生素期间发生的肺部感染多由机会致病菌引起。
3．肺不张 常在气管插管拔除后出现。自主呼吸较弱，分泌物不能有效地排出使痰液脱落阻塞气管，或腹胀、大量腹水形成、膈肌麻痹以及止痛不充分致使呼吸运动受限导致肺下叶通气量减少是其主要原因。
4．胸腔积液 发生率很高，大多数患者发生在术后第2～3天，胸腔积液产生原因主要是局部创伤性炎症或腹水反流。
5．肺动脉高压与肺水肿 肝移植患者在术前及术中心排血量均高于正常。术中下腔静脉阻断，使大量体液淤积在下半身；加上在无肝期，回心血量的急剧减少，为了维持血压，常给予大量补液，新肝血流开放后回心血量大增，这种现象在术后可维持3d左右。另外，术后门脉高压解除，使肺循环阻力增高和肺动脉高压，这些因素使肝移植术后早期极易产生肺水肿。而导致肺动脉高压的主要原因是肺血管的收缩和肺的血流量的增加。
6．肝肺综合征（hepatoulmonary syndrome，HPS） 肝功能不全引起肺血管扩张、肺泡气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理变化和临床表现，称为HPS，是晚期肝硬化的并发症之一，在肝移植术后可持续存在。Matuschak等认为晚期肝硬化的患者发绀的原因可能和食管静脉或膈静脉与肺内小静脉之间存在侧支循环有关，肝脏和门静脉的血液可通过这些侧支回流至左心房，构成解剖学的右向左分流。
【临床表现】
早期表现为呼吸加快，有呼吸窘迫感，可无明显的呼吸困难和发绀。肺部听诊无啰音。X线胸片一般无明显异常（除原有病变或损伤外）。随着病情的加重，出现明显的呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，肺部出现啰音。X线胸片有广泛性点、片状阴影。并出现意识障碍，高热和白细胞计数增多。此时往往需要气管插管才能缓解缺氧状态。更严重者可陷于深昏迷、心律失常、心脏停搏。
【诊断】
1．肺部感染 有以下情况之一即认为有肺部感染：
（1）有咳嗽、咳痰，痰量增多和（或）肺部干、湿性啰音，排除肺水肿，可伴有或无痰培养病原菌阳性。
（2）X线胸片提示肺部感染。
（3）气管插管时痰量增多、性状改变，可伴有或无痰培养病原菌阳性，并排除肺水肿者。
（4）排除诊断：若仅有痰培养阳性，无痰量增多和性状改变，无呼吸系统症状与体征，则可排除有肺部感染。
2．呼吸衰竭 有以下情况之一者可认为有呼吸衰竭：
（1）在呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg。
（2）任何时候动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45mmHg。
（3）吸入氧浓度（FiO2）＞40%，PaO2＜80mmHg。
（4）术后72h以上仍需要机械通气者。
3．肺动脉高压 即以下三项中有一项以上者：肺动脉收缩压＞30mmHg，舒张压＞15mmHg，平均压＞20mmHg。
4．肺水肿 肺摄氧功能减退，可有或无两肺湿啰音，咳嗽咳白色泡沫或粉红色泡沫痰，且X线胸片有肺水肿征象。
5．肺不张 术后常规每日拍胸片，如果出现膈肌轮廓消失、肺下野致密阴影、局部呼吸音减弱则诊断可成立。
【处理】
1．肺部感染 根据痰细菌培养药敏选择有效的抗生素；稀释痰液，包括使用化痰药、保持足够的血容量、超声雾化吸入、机械通气时保证湿化温度、吸痰时使用痰液稀释液、面罩雾化吸氧；通畅痰液的引流，良好的营养支持。一般术后常规使用预防剂量的广谱抗生素，一旦肺感染诊断明确立即增加剂量，然后根据药物敏感试验的结果选择最适合的抗生素。
2．急性呼吸衰竭 解除压迫，包括引流胸腔积液或腹水、减轻腹胀，保持呼吸道通畅，改善通气和氧合功能，给予机械通气支持和氧疗，纠正缺O2和CO2潴留和代谢功能紊乱，加强营养，控制感染，防治多脏器功能损害等。
3．肺水肿 控制适当的血容量，必要时给予利尿，保持一定的胶体渗透压，减低肺动脉压，有心功能不全者给予强心药物。
4．肺动脉高压 通过利尿和控制补液减少血容量，使用血管扩张剂，同时维持血循环中一定的胶体渗透压，有心功能不全者给予强心药物。
5．肺不张 应用有效的抗生素，稀释痰液，通畅呼吸道痰液的引流包括常规的吸痰和纤维支气管镜下吸痰，胸部物理治疗，鼓励咳嗽，体位引流。须加强协助咳痰、拍背、吹气球等促使肺尽快膨胀。
6．气胸 胸腔置管闭式引流。
7．胸腔积液 左侧胸腔偶有少量积液，一般无须处理。而右侧的胸腔积液如果达中等以上或有肺受压症状，或血气分析提示有PaCO2增高者需要紧急治疗。处理的方法采用经皮穿刺抽吸或单腔静脉留置导管留置引流，并可作为持续引流管，可避免每天穿刺抽水和创伤大易感染的胸腔闭式引流。
8．HPS 这类患者常需要给予高浓度吸氧以维持，保持足够的动脉血氧饱和度，同时要尽可能减少氧消耗。一旦移植肝的功能恢复，气体交换可逐渐改善，但完全正常需要较长的时间，甚至1年以上。
【预防措施】
术后加强抗感染和营养支持及维持重要脏器功能，是预防和治疗肺部感染的根本措施，吸痰时严格无菌操作是防治感染的关键。对于肝移植术后痰菌阳性而无临床上感染征象的患者，若痰菌量少，可以不处理，若痰菌量为中等量以上，或全身情况差伴有少量的痰菌者，均须选择有效的抗生素治疗3～5d。肺不张应重在预防，主要措施有做好胸部物理治疗、稀释痰液、充分引流、有效的抗炎、加强全身营养，使患者有足够的咳嗽能力。此外，避免过早拔管，维持气道通畅直至肺的功能足以使肺得到充分膨胀为止，也可避免肺不张的发生。
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