（一）骨骼损伤
骨关节损伤的X线诊断，必须密切协助临床从最大限度恢复伤员的劳动能力出发，掌握骨关节X线解剖，做到正确分析骨折解剖和创伤机制，提供确切的诊断。认真观察复位是否合乎功能要求。正确估计预后，使伤员获得应有的功能恢复。骨与周围软组织、肌肉，松质骨与皮质骨天然对比明显，这是平片诊断骨关节创伤的基础。平片显示骨皮质、骨小梁的细节优于CT，更优于MRI。平片显示四肢骨较好，骨盆、脊柱、头颅等重叠较多的部位平片不及CT和MRI。细微骨折和骨挫伤，平片不能显示，MRI可早期发现。
1．骨折 有明确外伤史，多为直接暴力如摔伤、撞击、砸压、火器伤等，间接暴力如外力传导、肌肉强烈收缩牵拉也可导致骨折。
（1）X线表现：多可见骨折线，X线表现为锐利而透明的骨折裂缝。细微或不全骨折有时看不到明确的骨折线，而表现为骨皮质皱褶、成角、凹陷、裂痕等。松质骨骨小梁中断、折曲或嵌插。儿童青枝骨折常见于四肢长骨干，似嫩柳枝折断时外皮相连。完全骨折经常有骨折端移位。骨折线可呈横形、纵形、斜形、螺旋形、蝶形或粉碎形等，多见于四肢骨干骨折（图2－40）。塌陷或星状骨折常见于颅骨骨折。压缩变形骨折多见于椎体骨折。
图2－40 胫骨粉碎性骨折
（2）骨折解剖：认真分析骨折解剖对于判断预后最为重要，即骨折后发生的解剖变化。除骨折线类型、移位、成角、重叠缩短外，如发现两骨折端的皮质厚度不同，骨干粗细不一，髓腔宽窄不等时，即证明两骨折端发生旋转移位。关节骨折应根据骨折解剖变化分析骨折发生的机制，估计关节囊、韧带损伤的情况和程度，还要注意关节内有无游离骨折片。并根据骨折部位分析骨折块的血运是否中断等。
（3）骨折复位：复位后的X线诊断应着重分析骨折错位、成角、重叠是否得到改善，骨折端旋转错位是否已经纠正；达到什么程度的复位。解剖复位是骨折整复已达到正常解剖和功能的要求。功能性复位是骨折对位稍差，但对线良好，特别是无成角畸形，旋转移位已得到改善，已达到功能恢复的要求，未达到解剖和功能要求者即为复位不佳，势必发生畸形愈合。
2．疲劳骨折 为连续、反复、多次轻微损伤，如长期负重、跳跃、行军或运动起步过猛等可造成疲劳骨折。战士、运动员、舞蹈演员或其他劳动者发生率高，跖趾骨、胫腓骨为好发部位。过度疲劳的铲土可发生肋骨疲劳骨折。X线表现骨折线横形，光滑、大的管状骨疲劳骨折线常发生于一侧骨皮质，而不贯穿整个骨干。骨折线周围多有骨膜反应，皮质增厚、髓腔硬化等（图2－41）。
图2－41 右侧肋骨多发疲劳骨折CT图像，X线片可见骨折线和增生修复表现
3．病理性骨折 主要是骨内病变破坏了骨的正常结构，或全身性骨疾患造成骨失去正常支持能力，即使轻微外伤也可产生骨折。当骨内病变处于早期阶段，骨质破坏不太明显时，常因外伤导致骨折，X线照片极易忽视骨内病变的存在，很多只按单纯外伤骨折处理。多数骨骼疾病如良恶性骨肿瘤、类肿瘤疾患、骨转移、血源性骨髓炎、骨软化症、甲状旁腺功能亢进、老年性骨质疏松、药源性骨质疏松以及骨发育障碍、成骨不全、大面积物理性损伤（烧伤、冻伤、放射损伤）等都可发生病理性骨折。X线表现：良性病变骨折局部有囊状骨破坏，皮质变薄或筛孔状破坏；恶性病变表现为骨折线模糊、疏松，骨折部位常见有溶骨性骨质破坏。病理性骨折经治疗后，良性病变可产生骨痂达到骨折愈合；恶性骨肿瘤，有时也可形成骨痂，但由于进行性骨质破坏，最终不能达到骨折愈合。
（二）肌肉、韧带、软骨损伤
1．软骨的损伤 在骨关节损伤中，须引起足够的重视，因为软骨损伤在儿童中最为多见，儿童时期骺软骨或骺板软骨损伤必然发生不同程度的骨发育畸形。而由于软骨表现为软组织密度，骨折线多不易显示。成人或老人的关节内骨折，极易导致关节软骨与骨的坏死和创伤性关节炎。X线对软骨损伤的诊断受到很大限制。X线照片不能直接显示出软骨损伤的具体情况，易产生：①对软骨损伤的认识在概念上不清楚。②对某些软骨损伤必然要发生的骨关节畸形难以估计。③对陈旧损伤的晚发畸形有时发生误诊。CT与磁共振成像（MRI）对软骨损伤的诊断优于X线检查。当前MRI对软骨损伤的诊断最佳，MRI检查可清楚的显示软骨损伤的创伤解剖。
（1）骨骺分离：是儿童骨关节损伤最常见的类型。骨骺分离是指骨折线先经过骺板软骨，然后折向干骺而发生的骨折。因此，骨折解剖有两个明显特点：①骺端多带有干骺端骨折片。②骺与干骺骨折片都向一侧移位。③在看不到干骺端骨折片时，仅见骨化中心的移位，移位不明显时，需加照对侧对比。
（2）骨骺骨折：是指骨折线经过骨骺、骺板软骨和干骺端。骨折线经过的部位，骺软骨、骺板软骨都发生折裂，骨骺与干骺端有血肿沟通。血肿机化后，骨痂形成，骨骺早期闭合，进而骨骺变形，骨骺嵌入干骺端，骨干缩短，导致关节畸形。
（3）骺软骨骨折：是指骨折没有经过骨骺而是经过骨骺的软骨部分进入干骺端。最常见而最有代表性的是肱骨外髁骨骺骨折。X线照片只能看到肱骨远端干骺端外髁部分有薄层骨折片。而肱骨滑车软骨的骨折线则不能显示出来。这种损伤常造成肱骨远端发育畸形。
（4）关节软骨损伤：最常见于运动创伤。运动员和演员的关节损伤具有特殊性，主要为软骨磨损、韧带、肌腱变性、周围炎，肌腱损伤、断裂以及继发骨关节病。X线不能直接显示软骨，主要通过这些间接征象进行判断，关节造影可以显示。
（5）骨软骨损伤：包括骨与软骨剥脱、骨软骨炎、骨软骨骨折、软骨骨折、软骨片分离和软骨变性坏死、长期慢性软骨磨损，X线不可见。软骨坏死后必然发生一系列继发病理变化则是X线诊断主要依据，如骨性关节面的模糊、中断、消失、滑膜软骨缘骨唇形成，滑膜下骨质增生、韧带骨化、滑膜及关节囊肥厚、滑膜嵌入关节，关节内软骨游离体，骨软骨体以及骨关节畸形等。
2．肌肉、韧带损伤 肌肉、韧带损伤的X线表现，因缺乏明显的对比，诊断价值较小，多采用软组织摄影片，干板摄影，对重叠较少的部位，显示较好。如对跟腱、髌腱的断裂，能看到稍高密度的韧带连续性中断，软组织密度异常，断端挛缩，可见局部密度减低，合并出血、肿胀则呈不规则高密度。对韧带附着处的撕脱骨折，能较好的显示骨折片的移位情况。MRI对肌肉、韧带损伤显示较好。
3．关节损伤 常见关节脱位，关节外伤性脱位大都发生于活动范围大，关节囊和周围韧带不坚强，结构不稳定的关节（图2－42）。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤多引起其韧带撕裂。
图2－42 示指指间关节脱位
（1）肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因损伤而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位常见。肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位（图2－43）。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头后脱位少见，只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方，正位片易漏诊。
图2－43 左肩关节脱位，肱骨头盂下脱位
（2）肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位。尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位，尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。
（三）实质脏器损伤
实质脏器损伤，主要应用超声、CT、MRI，X线平片主要用于观察脏器附近是否合并骨折。
（朱建忠）
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