胆色素结石

★ 从肝郁瘀阻，湿热积聚论治

【病案】　孙某，女，49岁。2000年因胆石症手术切除胆囊，2002年以来肝区经常隐隐刺痛不适，疑是胃痛。多年来四方求治，均未奏效，经介绍于2004年6月15日来就医。带来6月1O日B超检查单提示：右肝内胆管见数枚大小不等结石，最大为1.2cm×1.0cm。现代医学指出，胆固醇结石经切除胆囊后，一般不会复发结石；手术切除胆囊后，肝内胆管复发结石，多为胆色素结石。这种术后复发的结石，概称为胆道残余结石，是公认的难治结石病。症见右胁肋区刺痛，会放射至右肩背疼痛，面见黄绿色（阻塞性黄疸），尿短少色黄赤（尿胆红素阳性），舌质紫暗，口苦苔腻，脉细涩，右寸口脉沉弱。肺主气，调节全身各脏腑的气机，肺气不足，气机阻滞，不但水道不调，血脉凝滞不畅，还直接影响肝的疏泄。肝气郁结，胆汁瘀滞，排泄失常，致使胆红素代谢障碍，遂生结石。肝内结石阻塞日久，血清胆红素显著增高。中医诊断为胁痛，黄疸。辨证为肝郁瘀阻，肺失宣肃，湿热积聚中焦。治以活血化瘀，疏肝解郁，宣肺利水，溶石排石。

处方：当归10g，三棱8g，莪术8g，黄芪12g，杏仁8g，生地黄10g，黄芩8g，柴胡10g，枳壳10g，金钱草15g，茵陈12g，七叶莲15g，玄明粉12g（冲服），生甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

服至6月25日，气血通畅，湿热得清，体征改善，胁痛缓解，黄疸消退，尿量增加，尿色转清。B超复查：结石明显溶化、缩小，右肝内胆管仅剩下几个砂粒大小的结石。效则守方，原方加党参20g，以扶正祛邪。

7月1日，遵医嘱再作B超复查，原右肝内胆管里的1.2cm×1.0cm等多枚结石，均全部消失，体征悉解。20多天治愈，效果满意。

【按语】　胆石症发病率很高，治疗困难，危害性大，是目前亟待解决的问题。笔者采用活血化瘀，疏利肝胆法，改善血液的浓黏度，增加肝脏血流量，促进胆汁分泌和排泄。针对结石的不同成因机制，以增加胆汁酸为前提，选择高效药物，不但可阻断结石的形成，而且可快速溶解胆色素结石（直径2.8cm以下）及手术后的肝内胆管结石（直径1.2cm以下），还可较快地溶解直径2.5cm以下的胆固醇结石。

胆色素结石属于炎症性结石，其主要化学成分是胆红素钙。现代医学指出，正常情况下，胆盐中的胆汁酸对游离的胆红素有助溶作用，当胆汁酸浓度过低，与胆红素的比值下降，可使胆汁生成大量的色素沉淀，形成结石。与胆固醇结石形成的主要机制不同，胆色素结石的发病与胆道感染及胆汁瘀积有明显关系。感染是生石的首要因素，瘀积是生石的必要条件。没有瘀积，即使有感染也不易形成结石。活血化瘀，疏利肝胆法，不仅可改善血液及胆汁的瘀滞和浓黏，还可改善肝功能，促使胆汁的排泄。药理学研究证明，方中的金钱草、黄芩、茵陈、大黄等药可明显使胆汁酸升高，使胆红素显著降低，减少色素结石的生成。诸药配伍，行气活血，疏肝解郁，清热解毒，消炎利胆，有改善临床体征，溶石排石的良好疗效。

胆石症治疗重点在肝胆，但在恢复肝胆功能、溶石排石的同时，注意调整和恢复有关功能失常的脏腑，往往可收到事半功倍，相得益彰的效果。现代医学指出，胆汁酸是一种奇妙的物质，它既可溶解胆固醇，又可溶解游离胆红素。炎症性胆色素结石及代谢性胆固醇结石，除各自有形成的首要因素外，都还要有一个必要条件—瘀滞，这既有胆汁的瘀积，也有肝血流量不足，疏泄功能失常的问题。本着增加胆汁酸含量，改善血液的浓黏瘀滞，增加肝脏血流量，促进胆汁的分泌和排泄，消坚化积，溶石排石的要求，活血化瘀，疏利肝胆的方药能较好解决瘀滞问题，不失为可取的治法。

方中黄芪、杏仁配伍，补宣肺气，通调水道；柴胡、黄芩一升一降，疏肝解郁，清热消炎；三棱、莪术加当归、生地黄破瘀活血，消坚散结而不伤血；七叶莲缓急止痛；金钱草富含植物去氧胆酸，可显著增加胆汁酸含量，得三棱、莪术之助，溶石、碎石、排石力更加强劲；“六腑以通为用”，枳壳、茵陈通利肝气，扩张胆管，松弛奥狄括约肌，促进胆汁排泄，再合大黄、玄明粉推陈致新、荡涤通降之力，共促细小结石的排出。（邹宝琦，邹靖宇.中医治疗胆石症案例分析.辽宁中医杂志，2006，4：486）