2003年美国放射学院（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺影像学报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Database System，BI－RADS）第4版问世。它是乳腺X线摄影诊断的工具。随着第4版BI－RADS的诞生，X线的BI－RADS已经结合了超声和MRI，使应用于乳腺X线摄影的BI－RADS有了新的发展。然而，所使用的报告评价分类（Category）是相同的。（本节将Category翻译成“类”，而不翻译成“级”，是因为BI－RADS涵盖乳腺整个器官的疾病诊断，而这些疾病并非都会从良性发展成为恶性，即没有一定的递升级别关系，其中的Category 0是未定类的，可以最终定为除0、6类以外的其他各类，翻译成“0级”更是费解）。
6．5．2．1BI－RADS分类
BI－RADS评价分为不定类别（0类）和最终类别（1～6类）。
0类：未定类，需结合其他影像学资料分析；
1类：未发现病变；
2类：良性；
3类：可能良性，建议6个月后复查随访；
4A类：恶性可能很小，但需要活检；
4B类：中等拟似恶性，建议活检；
4C类：中等稍强拟似恶性，建议活检；
5类：高度拟似恶性；
6类：已活检证实恶性。
6．5．2．2BI－RADS解析
（1）0类（Category 0）：不定类别。需要在乳腺常规X线摄影之后进一步的影像学检查，如加摄其他X线摄影体位、对比旧片、做超声或MRI检查。当附加的影像学检查执行后，最终类别的评价就应完成，并且应整合这些影像学检查的内容，得出综合的诊断评价分类。对照旧片可以降低患者回访的必要。然而，对照并非总是必需的。在缺乏任何异常发现的情况下，先前的照片仅仅约3．2%（35/1093）对诊断是有帮助的。只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。如果，没有旧片比较，那就应该进一步检查（如加摄点压放大片、内侧夸大的头尾位、外侧夸大的头尾位、导管造影、超声检查及MRI）。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法（如超声、MRI）进一步检查，也可将其评价为0类。
（2）1类（Category 1）：乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。注意，在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良），根据BI－RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3类或4A类。乳腺内淋巴结、腋前区淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。
（3）2类（Category 2）：肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类。但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应该注意扪诊，并与旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为0类或3类。
（4）3类（Category 3）：3类（可能良性）被保留，其发现几乎为良性。必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性概率小于2%（亦即几乎都是良性的）。其表现被逐渐认识，均是基于对照既往普查结果，或者没有既往普查资料对照的图像，加拍其他方位的摄影和（或）超声的评估定为3类（可能良性）。此类型的病变包括在常规的X线片上能够显示，但是不能扪及的边界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变），在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。在常规乳腺X线摄影发现后6个月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在6个月后进行双乳随访（即在最初发现后12个月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处，则报告为3类，建议进行典型的12个月后双乳随访（即首次检查后24个月随访）。如果接下来的随访（第24个月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是2类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为3类（可能良性）。根据文献，在2～3年稳定后，最终的诊断可能改变为2类（良性），但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。
也许，经验较少的医生会坚持认为有一个较小的局限性非对称性改变，从而将其界定为3类。经验丰富的医生通过6、12、24个月的随访可能认定这个改变是正常变异，为此确定为1类（阴性）。
由于临床医生或患者恐惧肿瘤而不愿意随访等原因，3类可能被立即活检，在这些病例中，最终的诊断评估分类应该基于恶性的危险性，而不是基于所提供的处理。超声评判为可能良性的病变包括不能扪及的复杂囊肿。有人报告不能与复杂囊肿区别的不能扪及的卵圆形低回声结节的恶性率＜2%。没有分散实体成分的成簇分布的微囊同样可能被评定为3类。
恰当的3类评定需要审核医生的实践能力。这类的病例的恶性率应该小于2%。对于超声评估，恶性率也应小于2%。但是，这还没有看到广泛的文章确认。对于MRI，归于此类型的病例仅进行了短期随访，其恶性率尚需要进一步的研究。
（5）4类（Category 4）：用来表示需要做从复杂囊肿抽吸到多形性钙化活检的病变，恶性度在30%左右。许多单位将4类再细分类，以说明介入处理和恶性度的不同。
①4A类：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6个月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示的纤维腺瘤，可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。
②4B类：包括中等拟似恶性的病变（intermediate suspicion of malignancy）。其放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。
③4C类：表示中等稍强拟似恶性的病变（moderate concern），尚不具备5类那样的典型恶性特点。此类包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。
4类的这些更细分类应该鼓励病理学家着手对在4C类中报告为良性的病变进行进一步的分析，应该让临床医师明白对诊断为4类但活检报告为良性的病例进行随访复查的必要性。
（6）5类（Category 5）：用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。在BI－RADS早期版本中，当用穿刺活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时，5类预示病变最终要被处理而没有先前的组织标本。现在，此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌，具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化归于5类。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4类。
（7）6类（Category 6）：用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗（如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。不像BI－RADS 4类、5类，6类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第二个诊断并显示为恶性，或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以评定为6类。
在实际工作中存在这样的情形，即活检证实患乳腺癌的患者进行治疗性放射介入处理前的影像学评价。例如，一侧乳腺确诊患乳腺癌的患者可能被送来评估同侧或对侧乳腺的其他异常（0类）。在这种情况下，最终的评估应该基于实际需求。如果对侧乳腺发现囊肿（不需要处理的良性发现），而由于有未处理的乳腺癌，最终评价将仍然定为6类。如果发现可疑病变需要活检，那么，总体评价就应该是4类（可疑恶性，建议活检）。
如果仅对对侧乳腺进行了评价，那么，应该适当定类。然而，在诊断报告中明智地建议对已知的乳腺癌进行治疗还是需要的。
6类不适合用来对恶性病灶切除（肿块切除术）后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象，其最终的评估应该是3类（可能良性）或2类（良性）。或许残留有恶性可疑的钙化，那最终的评估则应是4类（可疑恶性）或5类（高度提示恶性），建议活检或手术。
6．5．2．3乳腺X线摄影质量规范（mammography quality standards act，MQSA）
美国乳腺X线摄影质量规范（MQSA）要求乳腺X线检查报告为单一的分析报告，我国有关部门尚没有这方面的要求。事实上，临床医师常常希望放射科分别提供每一个乳腺的BIRADS分类，这可在报告书的诊断结果栏目或诊断描述栏目中提到，并提供单一总的诊断报告，将BI－RADS分类表述在整个报告的末尾处。当然，总的最终报告应该基于最令人忧心的病变的存在。例如，假如一个乳腺记为可能良性的发现，而对侧乳腺疑有恶性病变，则总的诊断报告应该记录为“BI－RADS 4类（可疑恶性病变）”。相似地，如果一侧乳腺需要立即进行附加的评价（譬如，患者当时不能等待超声检查），其对侧乳腺可能有良性的发现，这个总的分类应为“BI－RADS 0类，不定型”。
临床扪及乳腺病变而影像阴性是常常遇到的问题，此时诊断报告应该做出什么样的最终评价基于影像学发现。当影像学的解释受到临床发现的影响时，最终的评价应该结合两方面进行考虑。临床发现应细致描述到报告中。
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