原发型肺结核是原发型结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发性肺结核。
【诊断依据】
1.病史 应该详细询问卡介苗接种史，结核接触史及有关麻疹或百日咳等传染病既往史。
2.临床表现 症状轻重不一，轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大的儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热达39～40℃，但一般状况良好与发热不相称，持续2～3周之后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可以表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态的小儿可有疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可引起声嘶；压迫静脉可引起胸部一侧或双侧静脉怒张。
查体可见周围淋巴结不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。如原发灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干啰音。婴儿可伴肝脾大。
3.结核菌素试验 简便实用，结果呈强阳性或由阴性转为阳性者应做进一步检查。
4.X线检查 对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗的方案有重要作用。是诊断肺结核的重要方法之一。
（1）原发综合征：肺内原发灶大小不一，局部炎性淋巴结相对较大而肺部初感染灶相对较小是原发型肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶，年长儿则病灶周围炎症较轻，阴影范围不大；部分病例可见胸膜病变。
（2）支气管淋巴结结核：是小儿原发性肺结核胸片最常见者。分三种类型。
炎症型：淋巴结周围肺组织渗出性炎症侵润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大的淋巴结影。
结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚突向肺野。
微小型：特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状，及小点片状模糊阴影。
5.纤维支气管镜检查 当结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜可发现相应狭窄压迫粘连充血水肿溃疡及肉芽肿甚至干酪样坏死。
6.实验室检查 见概述。
【诊断中的临床思维】
1.X线检查前应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等鉴别。
2.X线检查是重要的方法，胸片呈中重度病变者50%以上可无体征。最好做正侧位片，因为侧位片对发现肿大淋巴结及靠近肺门的原发病灶有不可忽视的作用。
3.X线原发综合征呈现典型的哑铃状双极影者已少见；支气管淋巴结结核中的微小型易漏诊，此型应密切结合病史、临床表现及其他有关检查等分析。CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大，对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断。
4.X线检查后仍应与各种肺炎及支气管扩张相鉴别。胸内淋巴结肿大明显时，应考虑到纵隔良性及恶性肿瘤的可能性；X线表现为肺不张、肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。鉴别方法为寻找结核菌、结核菌素试验、实验室检查、淋巴结活检等。
5.病理和病原学检查是疑难病例确诊的手段。
【治疗】 一般治疗及原则见总论。抗结核药物应用如下：
1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用异烟肼、利福平和（或）乙胺丁醇疗程9～12个月。
2.活动性原发型肺结核：宜采用直接督导下的短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或红霉素，2～3个月后以异烟肼，利福平或乙胺丁醇巩固维持治疗。常用方案为2HRZ／4HR。
判断小儿结核病具有活动性的指标为：①结核菌素试验强阳性；②未接种卡介苗且＜3岁，尤其是＜1岁的婴儿结核菌素试验阳性者；③有发热及其他结核中毒症状者；④排出物中找到结核菌；⑤胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；⑥血沉加快而无其他原因解释者；⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。
【治疗中的临床思维】
1.多数患儿可自行或经过治疗后吸收好转，部分出现钙化或硬结（隐伏或痊愈）。
2.部分患儿因免疫力低下等原因出现进展。表现为原发灶扩大产生空洞；支气管淋巴结周围炎，干酪性肺炎结核性胸膜炎等。
3.婴幼儿免疫力低下营养不良者特别是HIV感染者，可出现血行播散，致全身粟粒性结核。故应早诊断早治疗。
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