扶阳益阴，缓急止痛法

【原文】

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）

芍药甘草附子汤方

芍药、甘草各三两，炙附子一枚（炮，去皮，破八片）。

以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

【释义】

68条论述阴阳两虚之证治，从恶寒证领会当以阳虚为主，其脉自当沉微。此桂枝汤去桂姜枣，加附子，亦桂枝汤之变方也。发汗后之恶寒，其非表邪可知，若因其恶寒而投以桂枝，误也。故以附子合芍药甘草，从阴分敛戢其阳。阳回而虚自止矣。

【方义】

本方由芍药、炙甘草、炮附子三味组成。炮附子温经扶阳；芍药补血敛阴；炙甘草补中益气，调和脾胃。从配伍来看，芍药配炙甘草，有酸甘化阴之妙，本方芍药甘草为各三两，仍取酸甘化阴之用，其量略小者，以证兼阳虚故也。附子配甘草为辛甘化阳而设，且甘能守中，使辛甘温之性，守而不走，正合扶阳于内之意。芍药酸苦微寒，得附子之助，则益阴养血而不凝滞，故药虽三味，而为扶阳益阴之佳方。

【历代论述】

成无己：芍药之酸，收敛津液而益荣；附子之辛温，固阳气而补卫，甘草之甘，调和辛酸而安正气。（《注解伤寒论》）

柯韵伯：发汗后反恶寒，里虚也。表虽不解，急当救里，若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣，加附子以温经散寒，助芍药、甘草以和中耳。脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。（《伤寒来苏集》）

【病案分析】

1．谢某，男，成年，教员。1976年3月11日来诊。素有胃脘痛史，1974年在某县人民医院经钡剂照片诊断为“十二指肠球部溃疡”。胃脘痛常在进冷饮冷食或受凉后发，冬春发作较多。此次因远行劳累，出汗洗浴受凉，胃脘痛发作已4天。痛时拒按，喜饮热开水，时噫气，手足冷，身有微汗，精神缺乏，纳食减少，面色无华，二便正常，舌淡苔白，脉弦。诊为素体阳虚，寒犯中焦；治以温阳益气，缓急止痛。处方：白芍25克，甘草15克，附子12克，黄芪15克，白术10克，枳壳6克，生姜3片，大枣3枚。水煎服，4剂，痛大减；继以上方加桂枝5克，续服3剂而愈。

2．杨某，女，8岁。4天前腹痛，医用“驱虫净”后，解出蛔虫数十条，腹痛顿解。但近2天来，腹痛又作，阵阵加剧。剧时面色苍白，嘴唇发青，出冷汗，四肢逆冷。叩其腹尚软，但可见肠型，如气攻冲，上下窜动，漉漉有声。不呕，便稀，小便清长，舌淡，脉沉细。此为阳气虚衰，寒气客于肠络之故。处以白芍15克，甘草10克，附子3克，党参6克，干姜2克，吴茱萸2克，乌梅10克；并嘱以葱白、生姜共捣，热敷脐部。患儿服药1剂，痛减大半，2剂痛止。

按语：对于痛证，中医有“通则不痛，痛则不通”的之说，治痛始终以“通”为原则。然治痛以“通”，不限于通经活血或通里攻下，须针对痛证“不通”的各种原因，采取相应治法。《医学薪传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚则助之使通，寒者温之使通……”可见，“通法”非一。本方治痛，附子散寒扶阳，寒散则经脉不为邪客；阳运则经气自通，芍药、甘草缓经脉之拘急而止痛，且芍药、附子相伍，一入阴一走阳，缓急之中有通经，相得益彰，故本方对寒邪所致的疼痛，效果较好[39]。