由于生活节奏加快，饮食习惯的改变及社会老龄化的趋势明显，国内冠心病的发病率明显上升，使人们对冠状动脉的影像学检查越来越重视。长期以来，有创性的导管法冠脉造影一直占据影像学检查的主导地位。但随着MSCT的问世，无创性的冠状动脉成像逐渐在临床上得到了普及应用，使得传统的导管法受到一定的挑战。
（一）扫描方法
扫描范围自主动脉弓水平至心脏膈面下约2cm。肘部静脉注射对比剂80～100ml，设定扫描延迟时间，在扫描过程中，要求受检者正常吸气后屏气。选择0.5螺距扫描，采用回顾性心电门控，单、双或四扇区重建算法，层厚0.625mm，FOV为250mm，矩阵512×512。扫描采集数据传送到工作站处理，分别在心动周期的R波后40%、50%、70%、75%、80%相位窗上进行横断面重建，冠脉显示应用MIP、CPR、VR等技术评价。
（二）冠状动脉狭窄程度的评价
以狭窄部位两侧相对正常的管腔直径平均值作为参照值，其狭窄程度以冠脉管腔内径减少的百分比表示。1988年美国ACC/AHA专家组分级标准将冠状动脉狭窄程度分为5级：Ⅰ级：25%；Ⅱ级：26%～50%；Ⅲ级：51%～75%；Ⅳ级：76%～99%；Ⅴ级：完全闭塞。
（三）冠状动脉管腔CT评价的影响因素
1.冠状动脉运动 16层MSCT的冠状动脉成像主要采用回顾性心电门控技术与单、双或四扇区图像重建算法，虽然其各向同性好，时间分辨率有所提高，对冠状动脉细小分支的显示也有一定的改善，但选择搏动（冠脉运动）所致的冠状动脉CT图像质量下降有时不可避免，右冠状动脉的中远段、左回旋支的远段和钝缘支影响较明显，表现为血管边缘模糊或有明显的运动伪影，因此对管腔的评价有一定困难。
2.冠状动脉钙化 冠状动脉钙化对管腔的分析及狭窄程度的评价有一定影响；轻微钙化者，通过多种CT重建方法的多角度观察分析，有助于对冠状动脉管腔狭窄程度的评价。但冠状动脉有广泛严重钙化时，CT图像往往不能满足管腔的评价。
3.心率波动（心律不齐）或心律失常 心率波动导致冠状动脉在CT数据采集过程中的位置不一致，血管呈锯齿状或阶梯状表现，影响管腔的评价；尤其是室性期前收缩导致时间采集相位窗内的位置发生改变，有时导致心电门控失效；而有房颤者则无法进行冠状动脉CT检查。
（四）冠状动脉CT图像质量控制
优质的冠状动脉图像是评价其管腔准确性至关重要的前提，一般认为，心率和图像重建相位窗在R-R间期内的位置是影响冠状动脉CT图像质量的两个重要因素。
1.心率 由于冠状动脉运动的速度和频率与心率有关，所以适当地控制受检者的心率有助于减轻或消除冠状动脉的运动伪影和改善冠状动脉的CT图像质量。当采用单扇区图像重建算法时，受检者心率控制在65/min以下进行冠状动脉扫描；双扇区、四扇区图像重建算法可用于心率高于65/min的受检者。
2.图像重建相位窗 冠状动脉的运动方式较复杂，其运动方向和速度在心动周期内不断变化，图像重建相位窗在R-R间期内的位置影响冠状动脉的CT图像质量。为了获得高质量的冠状动脉图像，应尽可能将图像重建的相位窗置于R-R间期内冠状动脉运动较弱的时段。
冠状动脉运动在心室舒张中期相对较弱，将图像重建的相位窗置于心室舒张中期时，通常能够获得较其他时相好的冠状动脉CT图像。研究表明，采用单扇区图像重建算法时，冠状动脉CT图像重建的理想相位窗大多为心动周期的R波后70%；采用双扇区、四扇区图像重建算法时，冠状动脉在心动周期的R波后75%相位窗上显示最佳占多数，其次为70%或50%相位窗。
（五）16层螺旋CT显示冠状动脉狭窄程度的价值
国内外的临床应用报道认为，MSCT对于直径≥2mm的冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、有冠状动脉及主要分支等血管，显示中度或中度以上狭窄的敏感性和特异性均较高，分别为95%和86%，阳性和阴性预测值分别为80%和97%。在CT图像能够满足冠状动脉管腔评价的前提下，MSCT显示有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）的准确性高，并且对冠状动脉中、高度狭窄的阴性预测值高，可部分取代传统的导管法冠状动脉造影，有助于临床的筛查。
冠状动脉变异与畸形有一定的发生率，国外在大样本导管法冠状动脉造影结果中发现冠状动脉变异和畸形占全部检查例数的1.3%，其中冠状动脉起源与分布异常占87%。北京阜外医院总结报道冠状动脉起源异常占全部检查例数的1.12%，以右冠状动脉起源于左冠状窦最为常见，占全部病例的0.48%，此外，右冠状动脉开口过高、前降支与左回旋支单独开口于左冠状窦、单一冠状动脉、回旋支起源于右冠状动脉或右冠状窦等所占比例依次下降。多数患者无明确症状，少数类型可因影响心肌供血而引发症状，主要见于以下类型：①冠状动脉起源于对侧冠状窦，其中以右冠状动脉起源于左冠状窦常见；②冠状动脉起源于肺动脉，被认为是严重的冠状动脉畸形；③单一冠状动脉。MSCT可利用多种后处理技术显示冠状动脉，如CVR展开拉直异常起源的冠状动脉，有利于评价走行纡曲的血管；与MIP重建图像相结合，对异常起源的冠状动脉管腔评价；心脏VR重建图像对异常起源的冠状动脉整体观察较好，能直观显示该血管与主动脉的连接关系及在心脏表面的走行情况。故作为无创性检查方法的MSCT在本症诊断中的优势显而易见，除可用于评价异常起源的冠状动脉及其连接关系外，还能显示异常起源的冠状动脉走行及其与心脏各房室结构的关系，可观察心室壁在对比剂首过时的灌注情况，还可在心脏横断面及心室长、短轴二维重建图像上对心脏各结构进行评价，能为临床提供更多的诊断信息。对于冠状动脉支架置入术后和冠脉旁路移植术后的随访同样可提供优质图像（图7-11）。
图7-11 冠状动脉MSCTA成像
A、B.VR重建；C、D.CPR重建；D.显示LAD血管近段见条形低密度充盈缺损及高密度钙化斑
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