对-的处理

低水平的auto-PEEP（1～3cmH2O）在呼吸频快和机械通气患者中是较普遍存在的，对机体的影响不大甚至可能有益，不必给予特殊处理。但在COPD急性加重或哮喘患者，可以发生严重DPH和高水平auto-PEEP，因而损害心功能，增加气压伤危险，降低吸气肌收缩效率和异常增加无效呼吸功耗，因此，必须给予及时治疗。有4种降低auto-PEEP的基本方法：①改变呼吸机参数；②降低患者的通气需要；③给予支气管舒张药；④加用适当的外源性PEEP。4种方法可以单独或联合应用。

（一）改变呼吸机参数和装置

为了治疗auto-PEEP，在维持适当的气体交换和不影响患者舒适的情况下，应将呼气时间（Te）尽量延长。控制通气时，这可通过减少通气频率、吸气时间、吸气暂停时间或增加吸气流速（I）来实现。在每分通气量不变的情况下，增加I将减少TI和增加Te；减少Ti/TTOT或I∶E比。吸气峰压（PIP）虽然和吸气流速相关，但增加一般不明显。高PIP事实上是由于需要推动吸气流通过气管内导管和传导气道的阻力压，一般不影响肺泡压。应用高吸气流速来延长Ti虽然有用，但不会充分。严重气流阻塞患者行机械通气时，需要20s以上的时间才能达到完全呼气，这样长的Te不能靠调整呼吸机参数来满足。此外，Te轻度延长3s以上，由于非常缓慢的呼气流速，也只能使auto-PEEP少量减低。

也可以用减少潮气量的方法来减少需呼出气量，从而减少DPH和auto-PEEP，然而减少VT则会减少肺泡通气量，增加PaCO2。实施所谓“控制性低通气”或“许可高碳酸血症”策略，可以改善ARDS、严重哮喘患者的预后。为了改善呼气流速，应该选用管腔内径尽可能大的气管插管（ETT），经常吸引ETT内的分泌物以避免导管内的分泌物潴留而增加呼气阻力。

（二）降低患者的通气需要

实施辅助通气技术，如A/CV、SIMV和PSV时，不能像控制通气时那样，通过调整呼吸机参数来完全控制患者的呼吸，因为它取决于，至少部分取决于患者的通气需要和自主呼吸方式。因此，在这些情况下，如何降低患者的通气需要和每分通气量是重要的。例如，患者烦躁、过高热、呼吸机与自主呼吸的对抗等都可增加患者的代谢，使通气需要增加，应区别情况给予恰当的临床处置。应该将ETT的近端尽可能靠近呼吸机的“Y”形接管以减小无效腔。改变通气模式，改进呼吸机与患者自主呼吸的协调性有时也可降低auto-PEEP，例如，Conti等报道，COPD机械通气患者将SIMV改变为PSV后，患者呼吸频率从31/min减至13/min，auto-PEEP从17cmH2O降至7cmH2O，心脏并发症因DPH减轻而消失。

（三）应用支气管舒张药

支气管舒张药如茶碱类、β2受体激动药等，常用于COPD急性加重行机械通气的患者，这两类药物均有明显的松弛支气管平滑肌、降低气道阻力的作用。已有不少研究证明，因高气道阻力导致DPH和auto-PEEP的患者应用支气管舒张药后，可显著改善肺的排气速度，降低auto-PEEP。近年的研究证明，如将定量吸入器连接一导管，并将导管插入气管导管末端再喷吸药物，或连接特制的定量吸入器接头，适当多喷几个剂量同样可取得支气管舒张的较好疗效。

肾上腺皮质激素也是平喘的重要药物，它可以减轻气道的炎症，改善气道的张力，减少气道分泌物。Nava等报道，静脉应用激素可减少COPD机械通气患者的DPH和auto-PEEP。需要积极采取措施减少气道阻力，避免DPH和auto-PEEP的最典型情况是严重致命性哮喘患者，支气管舒张药和激素大多有明显的效果。在常规治疗效果不佳的情况下，有些学者还主张应用较大剂量镇静药达麻醉水平，根据临床效果，他们认为较深的镇静本身就具有支气管平滑肌松弛的作用。此外，某些挥发性和（或）静脉麻醉药，如氯胺酮、氟烷等也具有支气管舒张作用，作为抢救严重顽固性支气管哮喘的“最后一招”已受到某些学者的重视。因为有呼吸机做呼吸支持，就不必顾忌镇静麻醉药对呼吸的抑制作用。

（四）加用适当的外源性PEEP

COPD患者因呼气流速受限导致DPH和auto-PEEP时，可加用适当的外源性PEEP（或CPAP）来治疗。因为auto-PEEP是吸气阈值负荷，必须依靠患者吸气肌收缩来抵消，加用外源性PEEP，以下游阻力平衡auto-PEEP的上游阻力，可减轻吸气负荷。Ranieri等认为：在气道上游和下游之间存在一个临界压，临界压约为auto-PEEP的85%，主张外加PEEP要略小于临界压（约为auto-PEEP的75%），否则可反而加重DPH。

在上述发生auto-PEEP的机制中我们已经谈到，只有在呼气流速受限是产生auto-PEEP的原因时，外加PEEP或CPAP，才能减轻呼吸肌负荷而不会进一步加重肺过度充气。因此，以外加PEEP来治疗auto-PEEP的合理有效方法是测定患者是否存在呼气流速受限。而临床上测定患者存在呼气流速受限的最好方法，是在没有呼吸肌活动情况下，用不同的PEEP水平来检查流量-容量环。给予患者一个剂量的短作用镇静药很容易抑制患者呼吸肌的活动，镇静期间，当患者的呼吸方式在呼吸机上再现时，就在呼吸机的监护屏上（或外部屏幕上）记录PEEP＝0时的流量-容量环，然后逐步增加PEEP水平（通常每次增加2cmH2O），每次记录流量-容量环。如果流量-容量环在增加PEEP水平后保持不变，就表明呼气流量受限是auto-PEEP的基础原因。在流量-容量曲线刚开始改变形态时的PEEP水平，代表了不会引起肺容量显著增加的最大PEEP水平。如果auto-PEEP是由通气回路内的高阻力成分（气管内导管狭窄）而不是流量限制引起的，那么加用PEEP可引起流量-容量曲线的改变，减少吸气肌的用力和增加肺容量。在已经过度充气的COPD患者，进一步加重过度充气可导致灾难性后果。

重要的是应该记住，所有这些测定（静态auto-PEEP测定、流量限制的测定和最大PEEP水平）都是在缺乏呼吸肌活动（用短效的镇静药）和靠在呼吸机上重现患者通常的呼吸方式的情况下获得的。考虑到当呼吸肌活动恢复时，患者的呼吸方式可能改变，因而在自主呼吸（加CPAP）或辅助通气（加PEEP）时，也许仅可以加用PEEP的50%值。

在呼吸危重患者机械通气时，我们较常采用的简单安全方法，是从低水平PEEP（如2～3cmH2O）开始，逐步增加PEEP水平，然后观察气道峰压或平台压的改变（如呼吸机上能检测auto-PEEP的变化）。若气道峰压或平台压（或auto-PEEP）没有增加或增加幅度低于所加PEEP数，那么可以认为，所加PEEP水平是安全的，不会增加呼气末肺容量，如峰压或平台压（或auto-PEEP）的增加幅度大于所加PEEP数，那么可认为所加PEEP已超过临界压（Pcrit），势必加重肺动态过度充气。

综上所述，对auto-PEEP的治疗总结见表53-4。

表53-4　对auto-PEEP的治疗

重点和关键问题

1.无论什么时候，只要呼气时间短于肺内气体排空实际所需时间时就会产生auto-PEEP。

2.动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，使增加的FRC高于整个呼吸系统的弹力平衡容量。

3.重要的是只有区别引起auto-PEEP的不同发生机制，决定是否加用适当水平的外源性PEEP，才能收到较好的治疗效果，否则，反可使auto-PEEP和DPH加重。

4.可将患者的呼吸力学和通气需要归纳为内部因素，而将外加阻力和呼吸机条件称之为外部因素，大多数情况下，内部因素和外部因素是互相关联的，在导致auto-PEEP和决定其大小方面具有协同作用。

5.在定容型通气时，auto-PEEP的存在使气道峰压和平台压增高，但潮气量维持不变。而在定压型通气时维持峰压不变，但减少潮气量。

6.一般说来，控制通气时测定auto-PEEP比辅助通气或撤机时要容易得多，因为辅助通气或撤机时呼吸肌运动是主动和活跃的。

7.气道关闭期间在气道开口处呼气平台压时测得的auto-PEEP反映的是压力在气道内平衡后的平均值。

8.有4种降低auto-PEEP的基本方法：①改变呼吸机参数；②降低患者的通气需要；③给予支气管舒张药；④加用适当的外源性PEEP。4种方法可以单独应用或联合应用。

思考题

1.只要存在auto-PEEP，就必然有DPH和气体陷闭吗？为什么？

2.有哪些因素可诱发DPH和auto-PEEP？

3.临床上如何测定auto-PEEP？

4.存在auto-PEEP时，应如何治疗？