通气量和压力目标

1.潮气量　既往的教科书在常规正压机械通气中常提倡应用10～15ml/kg（理想体重）的潮气量。而今的观点认为，这样的潮气量只有对那些需要机械通气而肺功能是正常的患者（例如手术后、药物过量或神经肌肉疾病患者）是适用的。这些患者虽然应用这样大的潮气量，但产生的肺泡峰压（平台压）并不高。而对那些患有慢性或急性肺疾病的患者，则应降低潮气量以避免局限性肺过度充气。局限性肺过度充气在临床上是难以早期发现的。这些患者可接受的潮气量应根据当时监测的肺泡峰压来调整。

2.肺泡峰压　肺泡峰压是指整个吸气相中肺泡所承受的最高压力，能最好反映肺泡峰压的是吸气末平台压，这实际上反映的是平均肺泡峰压。为了准确测定吸气末平台压，必须要有吸气末屏气0.5～1s的时间。如果患者的胸壁顺应性是正常的，那么所推荐的平台压最高值是30cmH2O。对于一些肺顺应性较好的患者来说，在保持平台压≤30cmH2O的条件下也可达到较理想的潮气量，但对于一些肺顺应性差的（如ARDS）患者，则可能只能用较小潮气量（如4～8ml/kg）才能维持平台压不超过目标高限值。除非患者的胸壁僵硬或高度腹胀，不应该轻易地让平台压超过30cmH2O。在不得已需要放宽平台压的限制之前，应认真考虑这样做可能会引起的各种副作用。

3.PEEP　对于没有ARDS的患者，常加用3～5cmH2O的PEEP以保持功能残气量和防止肺不张。这样低水平的PEEP一般没有副作用。但对于已有血流动力学不稳定、颅内压增高或大的支气管胸膜瘘的患者，即应让PEEP为零。对于已发生内源性PEEP和动态气体陷闭的患者，加用75%～80%PEEPi的PEEP，对于改善触发灵敏性，减轻气体陷闭是有用的。

早期ARDS患者，为维持肺复张，常倡导应用10～20cmH2O的PEEP。如果肺泡峰压限于30cmH2O，PEEP用10～20cmH2O，那么只有10～20cmH2O的压力差（称为驱动压）可用于产生通气时的潮气量，这可能导致肺顺应性差的患者只有4～5ml/kg的潮气量。此时，每分通气量的增加只能依靠通气频率的增加，频率可增加直至产生气体陷闭（PEEPi的发生）为止。