通过连续多次呼吸进行双重控制

此类通气模式的基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测技术（尤其是精确的微型传感器），持续监测患者的肺功能参数（如顺应性），根据反馈信息自动调节吸气压以维持呼吸机某一变量（如潮气量）于预定范围。

（一）压力调节容积控制

西门子300/300A，或Servoi呼吸机，或VIASYS AVea呼吸机，都设有压力调节容量控制（pressure regulated volume control，PRVC）模式，同属此类模式的还有：Venturi呼吸机的可变式压力控制（variable pressure control）、Hamilton伽俐略呼吸机的适应性压力通气（adaptive pressure ventilation，APV）、Drager Evita4呼吸机的自动流量（auto-flow）和PB840呼吸机的容量控制＋（volume control＋）、Newport E500呼吸机的容量目标压力控制（volume targeted pressure control）。

压力切换型（即定压型）通气的优点是人-机同步性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。缺点是顺应性和气道阻力改变时不能保证恒定潮气量，若欲保持恒定潮气量，就必须根据顺应性和气道阻力的改变，相应调整预设压力水平。此法一般需要由人工来调整，如果将此工作交给微电脑完成，即为PRVC模式。

PRVC通气模式的工作原理是：呼吸机在开始时先给予连续4次压力为5cmH2O（后改为10cmH2O）的试验性呼吸，微电脑连续测定肺胸顺应性，根据容积-压力关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。吸气压力水平可在呼气末气道压至预设吸气高限压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整幅度≤3cmH2O（图11-2）。例如，设置的高限压力水平为35cmH2O，呼吸机为输送500ml的潮气量需要30cmH2O以上的压力，此时呼吸机就报警，告诉医生要查找原因，是否气道内有分泌物、支气管痉挛或顺应性的改变。如果原因不能马上去除，就需要降低设置的潮气量或增加压力高限水平。如今的PRVC，开始的试验性呼吸为预设潮气量的定容通气，随后马上转为以其平台压为吸气压的压力控制通气。以便使实际潮气量很快达到预设潮气量。PRVC基本通气模式是压力控制通气（PCV），为了保证PCV时VT的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容积关系，自动调节PC水平。以保证VT达预设值。

图11-2　压力调节容积控制通气的压力、流量曲线

PRVC兼具压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）两种模式的特点，主要优点是：①人-机协调好，可减少或避免应用镇静药或肌肉松弛药；②潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；③吸气流速波形为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气高限压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。我们曾对气胸和支气管胸膜瘘，已行胸腔引流的患者应用PRVC模式，既保证了每分通气量，又维持了较低的气道压力，以利于瘘口的闭合。

（二）容积支持通气

Maquet西门子300/300A或Servoi呼吸机具有容积支持（volume support，VS）模式，属同类模式的还有心肺有限公司Venturi呼吸机的可变式压力支持（variable pressure support）。

如果将PRVC与PSV联合应用，即为容积支持通气（volume support ventilation，VSV）。换言之，其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容积关系，自动调节PS水平，以保证潮气量达预设值。以前开始时的试验性呼吸也是5cmH2O（后改为10cmH2O）的PSV，如今的VSV，开始的试验性呼吸为预设潮气量的定容通气，随后马上转为以其平台压为吸气压的压力支持通气。以便使实际潮气量很快达到预设潮气量。如果实际通气频率低于预设频率，呼吸机会自动增加VT以维持预设，但VT最大不超过预设VT的150%。例如，理想VT是500ml，设置的呼吸频率是15/min，那么设置的为7.5L/min。若患者的呼吸频率低于15/min，VT目标值将自动增加，但最大VT不会超过750ml，以维持不低于预定水平（新一代呼吸机Servoi没有这种代偿功能，它输送的目标VT是不变的）。随着患者呼吸能力的增加，可自动降低PS水平，直至自动转换为自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过长（成人20s，儿童15s，新生儿10s），呼吸机将自动从VSV模式转换为PRVC模式（图11-3）。

图11-3　容积支持通气的压力、流量曲线

应用VSV时，应设置触发灵敏度、VT、频率和压力上限。设置触发灵敏度应恰当，否则人-机不协调，可致呼吸机的监测误差，使PS水平时高时低，增加患者不适感。VT的选择与定容通气时相同。此外，预设压力水平不可过低，以避免实际潮气量难以调到预设潮气量而致通气不足。

VSV适用于下列临床情况：①自主呼吸能力不健全、呼吸力学（阻力、顺应性等）不稳定者，如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等；②应用VCV模式，气道压很高，而应用PSV又不能保证潮气量或需要频繁调整PSV水平者，如重症哮喘；③临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如急性肺损伤致ARDS、多脏器衰竭；④撤机过程中应用。

PRVC和VSV具有以下共同的特点：①减少镇静药和肌肉松弛药的用量；②改善人-机协调性，患者感觉舒适；③便于限制过高的肺泡压和过大潮气量，保持较低的气道峰压；④改善机械通气对循环的不良影响；⑤能按照肺功能的监测指标自动设置和调整呼吸机参数，以辅助或支持通气取代控制通气；⑥理论上，应用VSV可缩短撤机过程，减少住ICU时间；⑦能以最低的气道压来满足适当的潮气量，减少肺气压伤等机械通气并发症。

主要缺点是：①容量的补充或压力的调整都取决于潮气量（VT）的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机自动调控上的失误；②如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供的压力却可能减低；③当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压下降，潜在降低氧合的可能性；④应用VSV能否缩短撤机过程，尚待今后临床实践检验。