蒲辅周医案

案一

苏某，女，36岁，于1964年4月29日初诊。发病已6年。1958年因心前区阵发性剧烈绞痛住莫斯科医院检查诊为心绞痛。经治疗未效。1959年回国后渐觉腰部绞痛继起，向下放射，小便检查有红细胞，肾盂造影未发现结石，1962年初即住某医院，渐致不能起床。1963年初右胁下绞痛，化验检查谷丙转氨酶400U，并经各种检查确诊为：①心绞痛；②慢性胆道炎、胆绞痛；③慢性肾盂肾炎，肾绞痛。其症：心前区阵发性绞痛，发作频繁，每日5～7次，胸痛彻背，牵引肩背及上腹掣痛，胸感发憋气短，指甲发青，略有咳嗽，疼剧时有大汗出。据述前不久汗出浸湿之内衣拧出半盆汗液约2　000ml，右胁下绞痛及肾绞痛亦经常伴随而作，或单行发作性疼痛，有时恶心，口苦，大便偏干燥，睡眠亦差，形体尚胖，面色苍白，腹不满，卧床不能下地活动已年余，经用各种方法治疗均未见效，病情反日渐加剧而于1964年4月29日请蒲老会诊。脉象寸尺沉弱，右关动数，左关弦细，舌质略淡，后根苔薄秽腻。据病程已久，肝胃失调，心脾不和，阳气不宣，宗气阻滞，以致胸痹绞痛走窜，属胸痹，先宜通阳宣闭，降逆和中。

处方：全瓜蒌（打）18g，薤白9g，法半夏6g，枳实（炒）、柴胡、降香各3g。3剂，每剂煎2次共取160ml，分2次温服。

1964年5月11日二诊：药后心绞痛次数减少，大发作仅2次，一般发于饭后，疼痛程度减轻，服药当天很少发，停药则发作尚频。胆绞痛发作1次，饮食稍增，大便每日1次，脉象寸尺沉细，右关弦缓，左关弦细，舌正红，苔秽腻略减，续宜理心气，和胆胃。

处方：茯苓9g，法半夏6g，枳实2．4g，广陈皮、竹茹、九节菖蒲、远志、高良姜各3g，白芥子（炒）4．5g，川楝子（炮焦）2枚，麦芽各6g。3剂，隔日1剂。

1964年5月19日三诊：服药后心绞痛很少发作，食油腻物或牛奶后易诱发，右胁下疼痛阵发如前，伴有恶心，上肢及下肢经常起紫斑，大便已不干，精神更见好转，脉象左脉渐缓和，右沉细涩，舌正红，腻苔再减，续宜原方佐以行滞和络之品。

处方：茯苓9g，法半夏、川楝子（炮焦）、麦芽各6g，广陈皮、九节菖蒲、远志（炒）、桃仁各3g，枳实（炒）、川芎各2．4g，白芥子（炒）、焦山楂各4．5g，血竭、血琥珀各1．5g。3剂。

四诊：紫斑消退，心绞痛未犯，仍宗原方再服3剂。

1964年6月22日五诊：精神更见好转，能下床活动如散步等，前天进行肝穿刺，病理变化属迁延性肝炎。现觉胃不舒，泛酸嘈杂，口酸，呕吐1次，大小便正常，出汗较少。脉象两寸尺沉细，右关沉弱，左关弦细涩，舌质正常无苔，由肝胃不调，心气未和，治宜调肝胃，降逆气佐以养血。

处方：党参、法半夏各4．5g，茯神、当归、白芍、熟地黄各6g，小麦（炒）、代赭石各9g，狗脊（炮）3g，干姜1．2g，黄连、琥珀各1．5g，沉香0．9g。第一煎煎1h，取150ml，分3次服。

1964年9月3日来我院门诊：出院已1个多月，住北戴河休养，心绞痛仅犯过3次，每次疼痛时间较短，疼痛程度亦轻，但仍彻背和向右手臂放射，伴有憋闷感，走路气短头晕，不发时已能稍微活动和散步。右胁下绞痛未发，有时腹胀及胃脘疼痛，心情依然很悲观，时时欲哭，睡眠不好，脉象沉细微弦涩，舌质正中心微有秽苔，脏腑失调，五气不和已久，但病情逐渐好转，宜续调肝胆，滋心脾。

处方：炙甘草4．5g，小麦（炒）12g，大枣（劈）4枚，杭白芍、茯苓、枣仁各9g，香橼皮、高良姜各3g，焦山楂、麦芽各6g，血琥珀（冲服）1．5g。7剂，隔日1剂。

1964年10月23日再诊：上方随证加减3次，症情趋向稳定，心绞痛很少发作，饮食亦好转，惟少腹有时发凉，脉沉细舌正无苔，续宜强心气，养肝脾以资巩固。

处方：黄芪、茯苓、熟地黄、远志（炒）各6g，党参、白术、炙甘草、白芍各3g，当归4．5g，五味子2．4g，陈皮2．1g，肉桂（后下）0．6g。7剂。慢火浓煎2次，共取300ml加蜜1匙，分2d4次服，最后改用丸剂，朝服养荣丸1丸，晚服左归丸1丸。至11月底症情更为好转，食欲增加，精神大振，睡眠亦佳，体力增强，活动已不气短，诸痛皆平稳，脉缓有力，舌正无苔。欲回新疆工作，遂嘱续服养荣丸每日1丸，以善其后云。

按：本例现代医学确诊为：①心绞痛；②慢性胆道炎、胆绞痛；③迁延性肝炎；④慢性肾盂肾炎、肾绞痛等症。并长期住院卧床，病情极为复杂。蒲老根据中医审证求因，不外是六淫之邪，由表入里，未能及时透邪外出，以致附着脏腑，或内伤七情以致机体功能紊乱，或两者相合为病。患者病程已6年，脉寸尺沉弱，体质已虚，而见症皆实，如胸痛彻背，背痛彻心，胸感憋闷，指甲发青，恶心，大便干，右关动数，左关弦细，知其气机闭塞，胸中阳气不宣，急则治标，遂以瓜蒌薤白半夏汤加柴胡、枳实、降香通阳宣闭，调和肝胃。服后疼痛次数及程度皆大减，但停药则发作仍频且甚，右关由动数转弦缓，此胸中阳渐通，气机初启，而心气不足，胆胃未和，故易十味温胆汤加减，益心气，和胆胃，再加高良姜温阳散寒，川楝子降逆清胆，麦芽和胃疏肝，又因上下肢有紫斑加川芎、桃仁、血竭行瘀和络。至五诊精神好转，已能下床活动，但其胃尚不舒，泛酸嘈杂或呕吐，改用法半夏、干姜、黄连、代赭石、沉香调肝胃，降逆气。用党参、茯苓、小麦、当归、白芍、熟地黄益心气，养肝血，于是患者病情进一步稳定而出院休养。然而仍见心情悲观，时时欲哭，睡眠欠佳，故用芍药甘草汤合甘麦大枣汤加味，滋补心肝，健脾和胃。终则改服人参养荣丸，后加服左归丸，心、肾、肝、脾并调，补其不足以资巩固。从而精神、睡眠皆佳，饮食、二便正常，而回新疆工作。

案二

金某，男，52岁，1963年10月9日初诊。去年九月发生心绞痛，一度严重，住某医院治疗7个月，诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，迄今未上班。心绞痛发作无规律，近来发作频繁，胸痛彻背，胸闷，心慌，血压偏高已多年，达24/17．3kPa（180/130mmHg），现稳定在17．3/10．7kPa（130/80mmHg），睡眠很不好，每晚皆服安眠药片。平时不吐痰，饮食、二便尚正常，面色灰暗，脉右沉濡，左沉弦细，舌正无苔，属心气不足，营气不调，治宜调和营卫，补益心气。

处方：茯神6g，九菖蒲、枳实（炒）各2．4g，炙甘草1．5g，党参、远志（炒）各3g，法半夏、柏子仁各4．5g，枣仁（炒）、浮小麦各9g，大枣（劈）3枚。7剂，隔日1剂。

1963年10月21日二诊：开始服两剂药后心慌及心区疼痛未犯。继服则仍有心前区疼，可能因寒流气候突然转变而又诱发之故，脉舌如前，原方去法半夏加香橼皮3g，黄芪4．5g，血琥珀粉（另包冲服）0．9g。7剂。

1963年12月5日三诊：心慌已很轻微，心绞痛未发，睡眠亦略好转，但不能多看文件，脉见上盛下不足，仍宗原意，易汤为膏缓缓服之。

处方：茯神60g，党参、远志、香橼皮各30g，黄芪、柏子仁各45g，炙甘草15g，菖蒲24g，枣仁、浮小麦各90g，大枣（劈）15枚，枳实（炒）15g，血琥珀粉（另包）9g，慢火浓煎，去渣加蜜熬成膏，和入琥珀粉，早、晚各服1小匙。

1964年2月18日四诊：膏剂已服完，春节外出活动较多，尚能适应，惟劳累后胸膺尚觉不舒，心绞痛已很少发，发时亦轻，脉转缓和，舌正无苔，原方加龙骨、沉香粉各30g，为膏继服。

1964年4月6日五诊：药效甚著，平时胸膺已舒，工作繁忙或久坐之后，仍有胸闷现象，睡眠尚可，面色较前好转，精神亦较佳，食纳、二便皆正常，有时发风疹。脉弦缓有力，左寸仍不足，舌质正常无苔，原方加龟甲（打）120g，胡麻仁（炒）60g，以后诊治，皆以此方略予增减，暑天则改为粗末，每包12～15g，每日煎服1包，病情日渐好转和稳定。

按：冠状动脉粥样硬化性心脏病，中医无此病名，但有类似此病的记载。根据中医理论，辨证施治，本例属心气不足，故以枣仁、茯神养心气，菖蒲、远志通心气，甘麦、大枣甘缓悦脾宁心，即经所谓“虚则补之”之意。然补中应有通，故又有枳实之降，法半夏之辛，同时，冬则用膏，夏则用散，使能与季节相适应。

案三

苏某，男，45岁，于1963年12月30日初诊。1962年初，心前区有时闷痛，二月份至某医院检查，诊为冠状动脉粥样硬化心脏病，而病情逐渐加重，心前区发作性绞痛，每2～3天即发1次，绞痛时间4～5min，伴有胸闷憋气，经常服硝酸甘油片，但只能解决发作时的难受，如饮食不节或吃了不易消化的食物即诱发，形体发胖，平时吐痰多，容易头晕心跳，大小便尚正常，脉弦滑，舌质正红，苔白腻边缘不齐，由本体湿盛，湿聚为痰以致影响心气运行，治宜温脾利湿，和胃涤痰，方宗温胆汤加味。

处方：茯苓9g，法半夏6g，橘红、厚朴各4．5g，炙甘草2g，炒枳实、竹茹、姜南星、白芥子（炒）、苍术各3g，生姜3片。14剂，隔日1剂。

1964年1月24日二诊：效果甚为明显，20d来心绞痛仅发过3次，疼痛程度亦减，发病时未再服西药，咽间痰减少，头晕依然如前，平时胸尚憋闷，纳食、二便皆正常，脉沉弦滑，舌正红，苔中心黄腻，仍宜温化痰湿，原方去苍术加远志3g，菖蒲2．4g。5剂，隔日1剂。

1964年4月10日续诊：前方随证略予加减，心区疼痛一直未发，偶于饭后胸膺微闷。最近消化微差一点，自觉饭后胃胀，大小便尚正常，晚间仍头晕，脉弦缓有力，舌淡红、苔秽腻，近来气候阴雨，湿热郁闭，外湿与内湿相应，故胸膈不利，治宜原法加开胸利膈，清利湿热之品。

处方：茯苓9g，法半夏、薤白、麦芽各6g，橘红、厚朴各4．5g，炙甘草2．1g，枳实、竹茹、白芥子（炒）、远志、陈皮各3g，黄连（炒）1．5g，菖蒲2．4g，生姜2片。3剂。

1964年4月17日续诊：15号晚间心区疼痛又发作1次，最近2d一般情况尚好，饮食又转佳，二便正常，尚吐少量痰，胸膺发闷，脉沉弦，舌正苔薄黄腻，仍属痰湿阻滞，胸阳不畅，续宜温化痰湿。

处方：茯苓、法半夏、郁金各6g，橘红、竹茹、厚朴各4．5g，炙甘草、枳实（炒）、桂枝（去皮）、白术各3g。5剂。以后病情稳定，未再服药，嘱其善自颐养。

按：冠状动脉粥样硬化性病变，在中医辨证方面是多种的，本例心绞痛，不仅由一般心气作痛，而兼本体湿盛，湿痰阻滞，故重点温脾利湿，和胃涤痰。（《蒲辅周医案》［231］）

【评析】　蒲氏认为，冠心病者虚多实少，病因是“心气不足，营气不周”，病位在心脏。治疗当以补为本，以通为用，“通心气，调营卫”，“活血顺气”而非“破血攻气”。案一与案三，均属实证，故初诊均以祛邪之法治之，案二属心气不足，营气不调，治宜调和营卫，补益心气，缓治其本，故取诸药益气养心安神为治。