围手术期处理

（一）预防性抗生素的应用

腰椎间盘突出症的手术治疗，存在术后感染的危险性，而一旦发生感染，处理甚为困难，并且明显影响术后的恢复和手术效果。目前已知抗生素进入椎间盘组织受药物的分子量、带电电荷、化学分子结构和其他药代动力学因素的影响。这些影响因素以药物的电荷最为重要，选用带阴性电荷青霉素和阳性的庆大霉素，均能进入纤维环，但青霉素不能进入髓核。

（二）术前定位

腰椎间盘突出症术前定位十分重要，准确定位可以防止错误节段手术，亦可减少不必要的扩大手术范围的创伤。

一般说来，根据详细的检查（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显处等），就可以判断哪一椎间盘突出及神经根受压（表4-1-1）。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型、中央旁型、外侧型、极外侧型。突出病理可为膨出型、突出型、脱出型、游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。由于椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述情况还可以合并出现，使临床症状、体征变得更加复杂，因此需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。

表4-1-1　各腰椎间盘突出的体征

1．X线片定位　术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），观察有无腰椎结构性异常，特别是腰椎骶化或骶椎腰化，如出现4个或6个腰椎的情况，为了确定腰椎顺序，应首先观察骶椎正位X线片。在骶1孔以上的腰骶间隙，上为第5腰椎，下为骶椎。依据此标志向上数腰椎序数，可确定是腰5骶化的4个腰椎，或是因为胸12肋骨发育不全或骶1腰化出现的6个腰椎。此外，亦可观察腰椎正位片的横突，一般第3腰椎横突最长，可依此特征对腰椎数序（图4-1-1）。

2．体表标志定位　术前体表定位，常用的方法有以下几种。

（1）腰骶部髂后上棘解剖位置固定，在一般人均能扪及此骨性突起。肥胖人群在髂后上棘部位亦显示此处皮下脂肪组织减少，而局部略显凹陷。将两侧髂后上棘骨性标志做一连线，此连线上方即为腰5～骶1间隙。在此间隙以上脊柱正中能扪及第5腰椎棘突。

（2）依据X线普通平片以两侧髂嵴连线通过腰背部中线决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4～5棘突间隙或腰4棘突，少见于腰3～4间隙，但一般不在腰5～骶1间隙。

图4-1-1　术前体表定位片

（3）移动C形臂X线机透视，此不仅可术前定位，亦可术中定位。此方法在微创手术中尤为重要。

根据上述定位，皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙，用甲紫（龙胆紫）液分别画两条横线标志，再用4%碘酊涂拭，固定甲紫，以便术时定位（图4-1-2）。

图4-1-2　术前体表定位

（三）腰椎间盘突出症手术体位

腰椎间盘突出症手术体位，依据术式和术者所好选择，常用的有以下几种体位。

1．侧卧腰过伸位　患侧肢体在上，加大患侧椎间隙，如图4-1-3所示。

2．胸膝卧位　患者屈膝俯卧位，椎板间隙可以得到良好暴露，下腔静脉压力比其他体位亦低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力，减少椎管内出血。此法对于患者疼痛重，需取跪位缓解疼痛者，尤为合适。但此体位的缺点是，术后患者感到腘绳肌受压和膝部不适（图4-1-4）。

图4-1-3　侧卧体位的摆放

图4-1-4　胸膝卧位的摆放

3．俯卧位　患者俯卧于特制的气垫上或脊柱手术架上，可以避免腹部和胸部受压及增大椎板间隙。此体位适用于经后路行各型椎间盘突出手术或合并有椎管狭窄症者（图4-1-5）。

图4-1-5　俯卧体位的摆放