睡眠疾病及睡眠呼吸监测护理

睡眠医学有着悠久的历史，但只是在近几十年才受到重视并取得显著进展。睡眠是人类最重要和最基本的生理活动，约占一生的1/3时间，与日常生活关系密切。睡眠障碍也很普遍，据美国调查，在7人中就有1人患有慢性睡眠障碍。应该说，人们对睡眠十分熟悉，但是实际上对于睡眠障碍并没有足够的了解，因此，自从有史以来，人类就对睡眠与梦产生了极大的兴趣，而真正推动睡眠医学显著进展的动力，还是来自于现代科学技术的进步。可以说在睡眠医学领域中，不同时期所获得的若干重大发现与进步，基本代表了睡眠医学发展的主要历史。根据对睡眠心理生理学的研究，欧洲睡眠研究协会和睡眠疾病中心学会对“睡眠和觉醒疾病诊断分类［如睡眠疾病国际分类（The International Classification of Sleep Disorders，ICSD）］”于1979年在睡眠杂志已出版。2005年，美国睡眠医学会对ICSD进行了完全的修订和更新，发表了第2版的ICSD（ICSD-2），按照ICSD-2的分类，睡眠疾病共分为88种，有8个分类：失眠；睡眠呼吸疾病；不是由于呼吸疾病引起的嗜睡；昼夜节律睡眠障碍；异态睡眠；睡眠相关运动失调；独立症状；其他睡眠疾病。其中睡眠呼吸疾病中的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）占60%～70%，这里主要介绍一下睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）及多导睡眠监测技术（polysomnography，PSG）。

【目的】应用多导睡眠监测来了解SAS患者围手术期的情况，了解睡眠状况，辨析呼吸阻塞类型及程度确定治疗方案，夜间缺氧程度，判断睡眠结构有无异常及是否伴有其他睡眠疾病，根据血氧分型、发现心律失常避免猝死。随着睡眠呼吸暂停综合征等睡眠呼吸相关疾病成为睡眠医学的研究热点之一。多导睡眠图是诊断睡眠呼吸相关疾病的金标准和疗效评价的客观指标。

【原理及作用机制】睡眠期间人体对外界的各种刺激反应性减弱，呼吸中枢、心血管等器官系统可以出现特定的生理改变。睡眠时通常伴随着卧位、静止、闭眼等一系列行为状态，在一些特殊的环境下，睡眠时可出现不同的行为发应，如：行走、磨牙、惊叫等。通过体表电极和其他方法，用计算机连续记录夜间6～8h睡眠状态下不同生理参数的变化，检测项目有：口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、睡眠体位、心电图、脑电图、肌电图及眼动图等。次日经电脑及人工方法进行分析处理后得出较为可靠的睡眠诊断结果。

【用物准备】包括各种体表电极，前置放大器，数据采集盒，电脑以及分析软件等，目前，多导睡眠监测是诊断睡眠打鼾（睡眠呼吸暂停低通气综合征）最重要的检查。

【适应证】无特殊禁忌证，各个年龄段的打鼾者，白天嗜睡严重者，难以解释的低氧血症或红细胞增多症，原因不明的夜间心律失常、心绞痛、高血压，怀疑有其他睡眠疾病者等均可应用监测。

【睡眠监测技术的重要性】

1.近20年来医学研究已经证明，现代人类的许多重大疾病，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、脑血管意外、脑神经及精神疾患等往往与睡眠中常发生的睡眠呼吸暂停综合征有关。研究还证实，某些疾病的主要症状经常会在或者只在睡眠中有所发现。因此，睡眠监测技术已成为现代医学诊断中不可缺少的内容。

2.睡眠是人体的重要的生理状态，是体现人体生理状态的重要组成部分。从生理上讲，睡眠应是正常人体的休息恢复阶段，是代谢合成和储备过程。但是人体的状态从正常过渡到“亚健康”甚至“不健康”状态时，这种合成的储备过程会因此而发生相应的改变，应该可以从睡眠测量中获得某些生理病理变化信息。

3.睡眠监测是保障某些特殊职业作业安全，选拔某些特殊职业人员的必要手段。从保障作业安全的角度，航天员、飞行员和火车司机等职业人员在作业前夜的睡眠质量是和次日作业安全性高度相关的，也是对某些特殊作业人员心理品质选拔较为理想的手段。

【操作方法】

1.皮肤处理　用75%乙醇（酒精）对安放电极的皮肤进行脱脂处理，然后用摩砂膏对皮肤进行轻轻地摩擦，直到皮肤稍微发红。

2.熟练安装各电极（图1-13）　依次连接心电电极、胸腹带体位电极、麦克电极、脸部电极、鼻气流、手指血氧及腿部活动电极。电极安置完毕后，应先将各电极线梳理整齐，并将所有电极线集中成一束，再将其插入电极板或放大器上。

3.检查各电极的电阻（图1-14）　通过监测仪自动检查电极的电阻来确保安装位置正确性，按照电神经诊断标准的要求，信号清晰，各电极的电阻应≤5000Ω。电极电阻＞5000Ω提示皮肤阻抗过大、电干扰或电极安置错误。护士应重新进行皮肤处理，关闭手机等仪器或重装电极。

4.调节振幅　调节口鼻气流和胸腹式运动的振幅应适宜，以利于观察到清晰完整的正弦波（图1-15），因为这三项指标是判断阻塞型、中枢型、混合型睡眠呼吸暂停综合征的重要指标。如果口鼻气流波形及血氧饱和度正常，而胸腹运动波形消失呈一直线时，护士应首先考虑是胸腹带过松引起的，及时调整拉紧即可。

图1-13　安装各电极

图1-14　检查各电极的电阻

图1-15　各种呼吸波形

【护理】

1.多导睡眠呼吸监测前的护理

（1）心理准备：详细介绍监测过程，监测过程是无创性、无痛苦、无风险的。告诉患者睡眠监测的原理、意义及睡眠质量对监测的影响，根据不同的心理特点给予有针对性的心理疏导，通过交谈等方式让患者对疾病有正确的认识，消除患者紧张情绪，与患者建立友好信任的关系。让患者熟悉睡眠检查室的环境，护理人员应耐心地向患者解释，如：电极的固定是牢固的，一般不易脱落，可随意翻身，且整个监测过程都有护理人员在场，一旦脱落，可通过监测及时发现，及时粘贴。

（2）生理准备：监测当日白天不要午睡，睡前6h勿饮咖啡、茶、可乐、酒精等刺激性饮品；着装简便，可自带棉质睡衣及睡裤（睡衣必须是可以前面解开的样式，以便于护士操作）、枕头；清洁颜面部皮肤，男性患者刮胡须，不得使用化妆品、美发及护发用品，这样电极不易脱落，以保证监测结果准确性。并保持日常睡眠习惯，勿使用睡眠药物（除非这些已成为每日的常规习惯），长期进行某种药物治疗者可事先向自己的医师咨询哪些药物不能停服。目的是监测患者真实的睡眠呼吸情况。患者睡前少饮水，以免夜间起床过多影响睡眠质量。监测对象为老人、儿童、癫患者、重度睡眠呼吸暂停综合征、睡眠行为异常的病人时，应要求家属陪护，避免意外发生。

（3）睡眠监测环境准备：睡眠环境是影响监测质量的因素之一，因此要求为患者尽量创造安逸、舒适的睡眠家庭环境和气氛。医护人员进入监测室动作要轻、室内温度保持在18～20℃，湿度50%～60%为宜。温度过高会使患者出汗导致电极脱落，过低可能影响睡眠质量，关闭移动电话、电器等，除去金属饰品。

（4）多导睡眠监测仪的准备：监测前认真检查电源安全性，是否需要更换电池，仪器能否正常运转，各种导联线有无破损，检查电脑存储空间，这些因素直接影响到监测质量。

（5）护理人员的素质要求：良好的职业素质、熟练的专业操作护理技术是监测结果准确性的重要保证。护士对电极安装的位置的准确性与电极波形识别的熟练程度，有助于医生更好的判断监测结果。放置电极时位置要准确，松紧要适宜，使患者感到舒适，定时观察电脑显示屏上各电极波形，发现异常立即查找原因，及时处理。

2.多导睡眠呼吸监测中的护理

（1）为保证信号采集的准确性，在安放电极前对皮肤进行去脂处理，其目的是祛除死皮，减低皮抗阻力，摩擦前应该告诉患者有一些痛感，让其有思想准备，等待皮肤稍干燥后再固定电极。

（2）将各电极小心地安置在适当的位置，做到定位要准确，粘贴要牢固。胶布应选用透气和黏性好的高性能医用胶布。胸腹带的松紧度适宜，因为过紧会使患者有压抑感，影响自然呼吸，而过松会影响传感器的敏感性。因此，临床上往往对胸、腹带安置的要求为“宁紧勿松”，为了既满足临床“紧”的要求，又不影响患者的舒适度，护理措施：取仰卧位，胸带的安放位置为第5肋、第6肋平面，腹带安放位置为脐平面，对腹围大的患者要注意寻找腹带的最佳位置，防止腹带滑落。连接鼻气流导管时不能弯曲、打折，固定要牢固。固定脉氧仪指套应松紧有度，避免脱落或影响手指末端血液循环。为增加患者的安全感，又有利于患者的随意翻身，安置好腿动电极后，可在不远处再绕成一个小减压环固定在腿上，这样患者夜间突然起床拉紧电极线，减压环会首先松开，不至于造成电极脱落。

（3）保障患者夜间睡眠安全及质量：良好的睡眠是监测成功的关键。对夜尿多、间断睡眠症状较重的患者，要协助其小便，以防尿床、尿裤，甚至摔倒。

（4）密切监测、观察病情变化：PSG记录中发现有异常情况，多数为导联脱落，应及时发现并重新固定导联。零点以后患者的危险因素可能会大大增加，如呼吸暂停时间延长，次数增加，出现周期性严重低氧血症、心律失常等。护士应加强床边观察和监护，观察患者的呼吸节律和深浅度、打鼾情况，尤其是血氧饱和度和心律的变化，一旦发现患者出现抽搐、心律失常、心前区疼痛等异常情况，应立即请医生处理。

3.多导睡眠呼吸监测后的护理

（1）次日晨做好患者的皮肤护理：患者醒后即关闭多导睡眠记录仪，为患者取下身上的各导联线，擦拭皮肤上的导电膏，轻轻去除胶布，避免损伤患者皮肤，摘除导联线不能用力拉，以防断裂。

（2）整理维护导联电极：把带有导电膏的电极放在清水里浸泡30min以上，然后置于固定位置晾干，不能缠绕，必须垂直悬挂，排放有序，以供下一次睡眠监测时再用。

【并发症的预防及护理】OSAS由于睡眠时反复发作呼吸暂停导致低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断从而造成高血压、缺血性心脏病、脑血管意外、性功能障碍、糖尿病、心律失常等多器官系统损害。而有效治疗OSAS可逆转其病理生理性改变，提高生活和工作质量，延长生命。

1.找出病因，分出类型，选择合适的、有效的治疗方法

2.一般治疗　包括减肥、避免饮酒等。

3.药物治疗　如黄体酮、氨茶碱、普鲁替林、乙酰唑胺等，且多用于中枢型和混合型睡眠呼吸暂停。

4.手术治疗　包括气管切开术或气管造口术、鼻手术、悬雍垂软腭咽成形术、激光辅助腭咽成形术、等离子低温射频消融术、正颌手术等。

5.非手术治疗　持续呼吸道内正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、双水平呼吸道正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）的应用使睡眠呼吸暂停得到了较明显的近期和远期的疗效。美国胸科协会（AST）的“在睡眠呼吸暂停患者使用经鼻持续正压通气的指征和标准”中指出，CPAP为治疗具有明显临床症状的成人呼吸暂停/低通气综合征的有效方法。

【健康教育】

1.鼓励确诊为OSAS的患者积极接受医生的治疗方案　及时预防和治疗，尽早合理的诊治，可明显提高患者的生活质量，预防各种并发症的发生，提高患者的存活率。

2.肥胖者要减轻体重　大多数OSAS患者均为肥胖症，肥胖与OSAS明显相关。控制饮食，定时定量，增加活动，积极锻炼身体。

3.戒烟、酒　烟酒刺激鼻咽部黏膜，会使OSAS的症状加重。所以应指导有烟酒嗜好的患者尽快戒烟酒，避免服用镇静药。

4.体位改变　侧位睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累。

5.遵医嘱定期门诊复查

6.应用鼻黏膜收缩剂滴鼻保持鼻腔通畅

7.做好相关人群的工作　对患者家属及有发病因素的人群要做好健康教育工作，提高他们对SAS的认知程度，使患者及早得到确诊和积极的治疗。

总之，睡眠呼吸监测是一项精细工程，需要护理人员通过严格的技术培训，熟悉睡眠监测各种设施的使用方法，掌握牢固的相关专业技术，随时发现监测中存在的变化，保证监测质量。

（李　莼）