序贯机械通气撤机技术

序贯机械通气是近几年随着无创正压通气（NPPV）的发展而产生的，它是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NPPV，继续解决呼吸肌疲劳及通气功能不良问题，避免患者对呼吸机的依赖，同时减少了并发症的发生，然后逐渐撤机的通气方式。

在20世纪90年代早期，有文献报道无创通气有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气，到目前为止，主要的随机对照试验研究有4项，研究对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者，得出的结论基本相同，对COPD急性加重插管上机患者，与单纯有创通气比较，有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率，缩短住ICU时间，并且有可能降低患者病死率。

【目的】慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）患者在有创机械通气后，很快会随着潴留的CO2的排除而意识好转，大多会因对插管不耐受而出现人机对抗、烦躁、增加氧耗及加重呼吸肌疲劳，而此时肺部病变尚不允许脱机拔管，则需给患者适度间断镇静甚至肌松。但待到患者肺部痰、喘、血气、血常规充分改善才撤机拔管，又往往会出现呼吸机依赖，脱机困难，出现VAP，使病情反复、加重，致脱机更加困难，使呼吸机使用时间和在ICU时间延长，治疗费用增加。在此种情况下，为解决呼吸肌疲劳及通气功能不良等问题，提早拔管，改用NPPV，减少气管插管和机械通气时间，有利于防止VAP的发生，从而达到减少住院时间，降低病死率的目的。

【原理及作用机制】无创机械通气的作用主要在于解除呼吸肌疲劳，但对于重症呼吸衰竭患者，由于气道分泌物多，不能起到有效的气道引流，保证有效通气；有创机械通气又易于引起下呼吸道感染和VAP，造成病情复发，导致上机时间延长和撤机困难。有创-无创序贯机械通气通过选择合适的有创和无创之间转换的切合点，准确判断早期拔管时机，既可利用有创人工气道的治疗作用（引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持），又可利用无创呼吸机的正压通气作用，减少呼吸肌疲劳，改善通气功能，有效地减少VAP，改善患者预后，逐渐有效地撤离呼吸机。

【用物准备】

1.间接喉镜或便携式纤维支气管镜。

2.有创呼吸机，湿化器中加无菌注射用水或蒸馏水。

3.适宜型号的一次性气管插管、胶布、注射器、约束带。

4.多参数监护仪。

5.简易呼吸气囊，负压吸引器等急救物品器材。

6.无创呼吸机，鼻罩或口罩，固定头带。

【操作方法】

1.建立人工气道及机械通气　经口或经鼻插管建立人工气道，气管插管接呼吸机进行机械通气，通气模式通常采用SIMV＋PSV或PSV或＋低水平PEEP（80%PEEPi），拔管前逐步调节通气参数如机械通气次数、给氧浓度、支持压力水平，转变为以全部或部分自主呼吸的通气模式如适应性支持通气（ASV）、自主通气模式（SPONT）等，使患者的自主呼吸逐步恢复。指导患者进行深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼，鼓励咳嗽，排痰。

2.选择合适的拔管时间　对于AECOPD患者，一般选择“肺部感染控制窗（pulmonaryinfectioncontrolwindow，PIC窗）”作为有创通气和无创通气之间的切换点。即患者建立有创人工气道、有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6～7d时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺部感染影消退，此时可作为拔管时机。出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP出现，致使治疗时间延长。

3.拔除气管插管　拔管宜在上午餐后1h进行。拔管前30min给予地塞米松5～10mg静脉注射，气囊放气，拔管。为了避免因气囊放气时，滞留于咽部的分泌物误咽，可采用“四步拔管法”。即一清：彻底清理口腔；二吸：吸净气囊上方上呼吸道滞留物；三插：气囊放气前，插入吸痰管至气管插管下方；四放：打开吸引器同时放气囊，边吸边拔气管插管。

4.建立无创正压通气　操作见无创正压通气技术部分。

5.做好再次插管上机准备

【适应证和禁忌证】适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期；ARDS患者、外科手术后呼吸功能不全患者，小儿肺透明膜病等机械通气撤机过程中。要求患者具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不畅等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。当不具备这些条件时有创-无创序贯通气就难以实施，此时仍宜行有创通气。

【优点】采用气管插管-鼻面罩机械通气序贯治疗，既可发挥气管插管机械通气能在短时间内改善通气、引流痰液、改善患者病情的优点，又可在拔管改用面罩通气后，充分发挥面罩机械通气的优点，避免或减少有创通气并发症，顺利完成撤机，从而缩短插管时间，减少呼吸机相关肺炎的发生率，预防呼吸机依赖，缩短患者入住ICU病房的时间，提高救治成功率，减轻气管插管期间医护人员繁重的护理工作量，减少治疗费用。

【护理】

1.有创机械通气的护理

（1）严密观察病情变化：观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量的变化，观察自主呼吸是否与呼吸机同步，有无人机对抗等。观察呼吸机运转情况，保持呼吸机管道固定通畅，管道位置低于气管插管口，避免冷凝水逆流。及时观察和处理各种报警，并做好详细记录。

（2）人工气道管理：妥善固定气管插管；保持适宜的气囊压力；保持呼吸道通畅，呼吸道湿化应达到痰液稀薄，便于咳出或吸出。调节湿化液温度在35℃左右，及时吸痰，以患者咳嗽、听诊肺部有痰鸣音或呼吸机管系压力升高为吸痰时机，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免气道损伤。指导患者有效咳嗽，即吸痰前嘱患者深呼吸，屏气几秒钟后用力咳嗽，利用腹压将痰送至口腔，为拔管后患者能自己有效地咳嗽做准备。

（3）加强呼吸功能锻炼：上机期间鼓励患者做深呼吸、腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼。具体方法为患者取平卧位或半卧位，双腿弯曲，一手置于胸部，一手置于腹部，嘱其深吸气，吸气时腹部鼓起，胸部尽量不动；呼气时，双唇缩拢成鱼口状，将气呼出。每天锻炼2～3次，每次5～10min，视患者情况延长锻炼时间至每次15～30min。配合进行间断脱机训练，每天2～3次，每次30min至1h，避免患者产生呼吸机依赖，增强脱机信心。

（4）预防呼吸机相关肺炎：给予患者半卧位，床头抬高30°～45°。鼻饲前仔细检查胃管位置，少量多次进行，防止胃潴留；鼻饲后30min内避免翻身、吸痰等操作，防止反流和误吸。接触患者前后洗手，防止交叉感染。各种呼吸治疗器具严格消毒，避免污染。及时准确留取痰标本，遵医嘱按时应用抗生素。

2.拔管时护理

（1）向患者讲明拔管的目的和必要性，说明拔管时护士会在一旁守候，给予患者心理支持。

（2）做好现场急救的准备：准备好各种急救药品、器材，做好重新气管插管准备，严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度的变化情况并及时记录。

（3）正确拔管：拔管前充分湿化气道，叩背排痰，采用“四步拔管法”，避免口咽部分泌物逆流入气道。

3.拔管后护理

（1）给予吸氧2～3L/min，观察患者神志、呼吸、心率（律）、血氧饱和度、皮肤的变化，鼓励患者进行呼吸功能锻炼，有效咳痰。

（2）给予NPPV，护理详见无创正压通气部分。

（朱顺芳）