感染性心内膜炎（infective endocarditis）是指各种病原微生物，如细菌、真菌、立克次体等，经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所引起的感染性炎症。根据病程的急缓可分为急性和亚急性两种，但两者无明显界限。急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，细菌的毒力强烈，病情急，若无积极治疗，患者多在6～8周内死亡，临床上较亚急性感染性心内膜炎少见，且大多数见于原无心脏病的患者。亚急性感染性心内膜炎多由毒力较低、为身体某些部位的常居菌感染引起，起病缓，病程长，常超过3个月；自抗生素问世以来，本病的预后大为改观，但由于抗生素和细胞毒性药物的广泛应用以及心血管手术的开展，真菌感染性心内膜炎发病率有所增长，约5%，预后极差。
【病史】
感染性心内膜炎多发生于原有器质性心脏病的患者，尤其是心瓣膜病、先天性心血管畸形或置换人工瓣膜的患者。
【临床表现】
1．全身症状 亚急性多数起病缓慢，部分患者发病前有感染病灶。不规则持续发热，低热、进行性贫血、乏力、盗汗、体重减轻。晚期出现杵状指。急性者有寒战、高热、毒血症表现。
2．心脏检查 除有基础心脏病杂音外，病程中杂音性质或响度发生变化或出现乐样杂音或心力衰竭。可有心律失常如期前收缩。如发生细菌性动脉瘤压迫传导系统，可产生房室或束支传导阻滞。
3．皮肤黏膜损害 以口腔黏膜和眼结膜、肢体及胸部皮肤出血点为多见。有时可见到Osler结，手指、足趾末端掌面呈紫或红色，高出皮面5～10mm，稍有压痛。有时在指甲下见到条状出血与压痛。
4．栓塞 如脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肺栓塞、冠脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞。
【临床特点】
1．急性感染性心内膜炎的特点
（1）既往多无心脏疾病。
（2）致病菌毒性强，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等。
（3）临床表现为败血症的过程，如寒战、高热、乏力等，并有栓塞现象及发现心脏杂音。在败血症诊治过程中如发现器质性心脏杂音，或原有杂音增强，性质改变，应考虑本病。
2．亚急性感染性心内膜炎的特点
（1）微生物多为毒性较小的菌类，以草绿色链球菌为多见，其次为产碱杆菌、粪链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌以及真菌等。
（2）本病多发生在有心脏病基础上，患者原有慢性心瓣膜病或先天性心脏病史，常见者为风湿性主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全或伴有轻度狭窄。发病前有感染病灶（如上呼吸道感染、皮肤的化脓性感染、继发性真菌感染）、分娩、拔牙、扁桃体摘除、器械检查或心脏手术等诱因。一般瓣膜病变较轻，在严重二尖瓣狭窄伴有心力衰竭或心房纤颤患者中则少见。先天性心脏病中，动脉导管未闭、室间隔缺损为多见。房间隔原发孔缺损、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂综合征、动脉硬化性瓣膜病中亦可发生感染性心内膜炎。房间隔继发孔缺损因缺乏大的压力阶差，旋涡冲击力较小，内膜损害少，因此发病率低。
（3）发病缓慢，全身感染一般较轻，常有原因不明的持续1周以上发热，以不规则发热为最多，亦可见其他热型。常伴消瘦、乏力、进行性贫血，少数患者也可表现为急性型。
【辅助检查】
（1）血白细胞增高至（10～20）×109/L，红细胞及血红蛋白进行性降低，血沉增快。
（2）尿常规有蛋白质、红细胞，部分患者后期有肾功能损害。
（3）单核吞噬细胞系统功能亢进，蛋白电泳示丙种球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例倒置。
（4）血培养：高度怀疑心内膜炎者最好在使用抗生素前抽血4～6次，每次5～10ml，培养2～3周。疑有厌氧菌或真菌感染者，应做厌氧菌或真菌培养。
（5）类风湿因子测定为阳性。
（6）超声心动图检出＞2mm的赘生物。
【治疗】
1．治疗决策 ①用药要早；②用杀菌药；③剂量要足；④疗程要长，需6周以上。
2．抗感染药物治疗 一经诊断，立即使用抗生素，不必等待血培养阳性结果。
（1）经验性治疗：急性发病用萘夫西林2g，每4h1次，静注或静滴，加氨苄西林2g，每4h1次，静脉注射或静脉滴注和庆大霉素1mg/kg，每8h1次，静脉滴注；亚急性用氨苄西林2g，每4h1次，静脉注射或静脉滴注，加庆大霉素1mg/kg，每8h1次，静脉滴注。
（2）已知病原菌治疗：草绿色链球菌感染选用青霉素（青霉素G），加用链霉素或卡那霉素，对青霉素过敏者以头孢噻吩或头孢唑林替代，或用万古霉素。肠球菌感染选用青霉素或氨苄西林，加用氨基糖苷类药。葡萄球菌感染可选用青霉素，耐药者选用苯唑西林、氯唑西林（邻氯青霉素）、头孢唑林等。革兰阴性杆菌感染选用氨苄西林、羧苄西林，合用头孢唑林、氨基糖苷类药物。厌氧菌感染选用甲硝唑。真菌感染选用两性霉素B、氟胞嘧啶等。
3．外科治疗 出现以下情况需外科治疗，药物不能控制感染者；瓣膜损害致顽固性心力衰竭需瓣膜置换者；赘生物大且反复栓塞者；真菌性心内膜炎。
4．防治注意事项
（1）先天性心脏病、风湿性心脏病、人造瓣膜及慢性血透的患者等，进行能引起菌血症手术操作的患者（如牙科或五官科手术、气管镜、膀胱镜、孕妇分娩等），术前应给予药物预防，用普鲁卡因青霉素80万U/d，肌内注射（术前2日、手术当日、术后2日），青霉素过敏者用红霉素，2g/d。在生殖泌尿道或胃肠道手术或操作可用氨苄西林、庆大霉素或头孢呋辛酯预防。
（2）遇不明原因的发热，尤其是原有心脏疾病患者，应高度怀疑感染性心内膜炎，切莫盲目就医，滥用退热药物以及抗生素治疗。在使用抗生素前应及时做血培养。
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