1.甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）
（1）药物作用：MTX是叶酸合成拮抗剂，通过其对二氢叶酸还原酶强有力的抑制干扰了胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的生成，阻断了DNA和RNA的合成。
①抗增殖作用：大、中剂量的MTX抑制细胞的增殖与复制。
②免疫抑制作用。抑制抗体生成。能抑制淋巴细胞增殖，特别是激活的T淋巴细胞，并影响T细胞功能。
③抗炎作用：抑制单核细胞产生TNF－α、IL－1、IL－8等，减轻炎症反应，有抑制血管新生的作用。
（2）临床应用
①适应证
类风湿关节炎。起效快，疗效好，可长期用药（3～5年），耐受性好，已公认为治疗RA的首选DMARD，也是RA联合治疗方案中的基础用药。
Still病。有明确疗效，可控制发热、关节肿痛及皮疹，而且可控制复发，与激素合用可减少激素用量并逐渐停用，长期使用耐受性好。
多发性肌炎或皮肌炎。应用激素治疗1～2周后可加用MTX，疗效较单用激素好，有利于激素减量及撤药，长期应用MTX维持可防止复发。
银屑病及银屑病性关节炎。有效率70%～80%。
其他自身免疫病。如SLE、AS、SS、贝赫切特综合征、血管炎、硬皮病、炎症性肠病均有较好的疗效。其他还应用于嗜酸性肉芽肿、进行性葡萄膜炎等。
肿瘤性疾病。常用于白血病、绒癌、其他实体瘤等。
②使用方法：抗风湿病，采用小剂量脉冲疗法。MTX 7.5～20mg，每周1次口服或静脉给药。通常用量以每周7.5～10mg为多。用药6～8周可出现疗效。可长期服用（3～5年），视病情可延长疗程。在RA如局部关节肿痛明显可予以关节腔注射。
（3）不良反应：小剂量MTX治疗严重副作用少见。
①恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等胃肠反应，不需停药，可服用叶酸缓解或减轻。
②肝毒性：对MTX敏感者可出现肝酶谱升高，停药后可以恢复，有报道总量＞1 500mg后，0.1%可出现肝纤维化。60%患者可有肝酶一过性增高，与肝纤维化无关。
③骨髓抑制：少见，但在个别敏感及肾功能不全患者有可能出现。
④药物性间质性肺炎：属特异性超敏反应。
（4）注意事项
①定期检测血常规。
②每3个月检测肝功能，对有肝病、酗酒、肥胖及糖尿病患者尤应注意。
③MTX勿与某些非甾体抗炎药同时服用，应错开服药时间，最好在服用MTX前后24h内不服用该类药，以免增加MTX毒性。
2.环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）
（1）药理作用：CTX系烷化剂，广泛用于抗癌治疗，同时是细胞毒免疫抑制剂。
①抑制体液免疫：能显著减少B淋巴细胞，并能强力抑制各种抗原引起的抗体反应，使抗体生成明显减少。
②抑制细胞免疫：可抑制淋巴细胞转化，改变CD4/CD8比值，诱发免疫细胞对特异抗原的免疫耐受性。
③影响DNA、RNA及蛋白质合成，干扰细胞增殖产生细胞毒作用。
（2）临床应用
①适应证
多种风湿免疫病。严重的SLE、RA、SV（包括PAN及韦格纳肉芽肿等）均有疗效。在重症SLE尤其是合并LN及狼疮脑病的治疗中，环磷酰胺是治疗中不可缺少的药物。通常采用CTX冲击疗法。
其他与自身免疫相关的非风湿性疾病。如肾病综合征、急进性肾炎、原发性血小板减少性紫癜等。
肿瘤性疾病。如实体瘤、白血病、淋巴瘤等。
②使用方法：50～150mg/d，0.7～3mg/（kg·d），口服。静脉冲击疗法，0.5～1g/m2CTX＋生理盐水250ml静脉点滴，每3～4 周1次。病情稳定后，可适当延长间隔期。
③不良反应
胃肠道反应。恶心、呕吐等。
骨髓抑制。引起白细胞及血小板减少。
脱发，可再生。
增加恶性肿瘤的发病率。与剂量相关，致癌平均剂量为53g。主要是膀胱癌、血液系统肿瘤（尤其是淋巴瘤），总量＜10g无远期致癌作用；＞30g致癌危险性明显增加，间歇大剂量冲击疗法较长期口服CTX治疗相比，后者远期致癌机会可能更大。
膀胱毒性。在长期口服者较大剂量冲击者多见，可出现出血性膀胱炎，膀胱纤维化及膀胱癌。
性腺抑制。抑制卵巢功能，女性闭经，及时停药可恢复，但可提早更年期；男性精子数量及功能降低可影响生育及致畸。与雷公藤合用可加重对性腺的抑制。
感染。增加细菌、病毒、真菌等感染机会，尤其是病毒（如带状疱疹、EB病毒）及条件致病菌感染。
（3）注意事项
①选择CTX时必须权衡利弊、衡量得失即效益/风险比，充分考虑到有诱发及加重感染、性腺抑制、肿瘤诱发的可能性。
②根据患者具体病情拟订治疗方案，确定用药剂量、用药间隔及疗程，对已用药物的积累总量需心中有数。
③药物总量已超过12g以上，虽然不视为需要停药的指征，但病情允许时可换用其他免疫抑制剂（如MTX、AZP等）。
④用药期间定期查血常规。WBC＜4.0×109/L应暂停用药。在CTX冲击治疗前检查血象，白细胞如未恢复至上述标准，应延长间隔期。
⑤妊娠期禁用CTX，计划妊娠时需先停药3～6个月方可怀孕以防畸胎。
⑥肾功不全者应适当减少CTX用量。
3.硫唑嘌呤（Azathioprine，AZP，依木兰）
（1）药理作用：嘌呤类药物，在体内迅速降解为巯嘌呤，其作用机制与6－巯基嘌呤（6－MP）相同。
①细胞生长抑制剂。抑制DNA合成导致细胞死亡。
②免疫抑制作用。抑制T细胞及B细胞功能及减少淋巴细胞数量；可抑制B细胞的增殖和抑制免疫球蛋白的合成。
③可能通过抑制单核细胞的功能起抗炎作用。
（2）临床应用
①适应证：各种自身免疫相关的风湿性疾病，包括SLE、RA、PM、PPS、SV（PAN、韦格纳肉芽肿）贝赫切特综合征及银屑病等。常与激素合用作为辅助用药。在CTX冲击治疗后，病情趋向好转，为减少CTX副作用，可用AZP维持治疗。
②使用方法：0.8～2.5mg/（kg·d），口服，每日最大剂量4mg/kg体重，一般用量50～150mg/d。
（3）不良反应
①胃肠道反应：常见，分次口服可减少反应。
②骨髓抑制：可引起血细胞减少，与剂量相关。特异体质者可在一周内出现粒缺及严重血小板减少，并伴严重脱发。因此，用药时宜从小剂量开始，白细胞及血小板减少应暂时停药。
③肝毒性：与剂量相关，可有肝酶增高。
④致畸作用：一般认为为AZP可致畸或胎儿发育不良，但近年来少数报道AZP不致使孕妇所生新生儿致畸，认为病情如需要，在妊娠期可服用AZP。但目前尚无定论，应慎用。
（4）注意事项
①用药期间定期查血象及肝功能。
②妊娠期禁用，怀孕前三个月宜停药。
③肝肾功能不全者慎用。
④与别嘌醇合用易引起6－MP在体内积蓄，应减少AZP的用量。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
