组织的损伤

机体的组织和细胞在各种较强有害因子刺激后，可导致细胞不同程度的损伤。组织细胞损伤的形态学表现为变性和坏死。

（一）变性

变性（degeneration）是指在损伤因子的作用下，由于细胞物质代谢障碍所引起的一类形态学改变。变性一般是可复性损伤，当原因消除后，细胞的形态和功能可恢复正常。常见的变性有以下三类。

1．细胞水肿（cellular swelling）或称为水变性（hydropic degeneration）　是指水钠代谢障碍，使细胞内水和钠离子积聚过多。

（1）原因和发生机制：细胞水肿常见原因为感染、中毒、缺氧、高热等。其发生机制是线粒体受损，使ATP生成减少，细胞膜的钠－钾泵功能障碍，导致细胞内钠、水潴留，引起水肿。

（2）病理变化：细胞水肿好发于线粒体丰富的实质性器官的细胞。如肝细胞、肾小管上皮细胞、心肌细胞等。病变器官体积增大，包膜紧张，切面隆起，边缘外翻，颜色苍白、浑浊而无光泽。显微镜下由于细胞内水钠增多而体积增大，重度细胞水肿时，细胞体明显肿大，胞质淡染、清亮，则又称为气球样变性。

（3）影响和结局：细胞水肿是最常见、最轻的细胞变性，可引起组织、器官的功能降低。如心肌细胞水肿时，其收缩力减弱。但原因消除后，大部分细胞的结构和功能恢复正常。若细胞水肿不断发展可致细胞坏死。

2．脂肪变性（fatty degeneration）　是指脂肪代谢障碍，除了脂肪细胞以外的实质细胞内出现脂肪异常积蓄称脂肪变性，常发于肝细胞，心肌细胞，肾小管上皮细胞，以肝细胞最常见。

（1）原因和发生机制：常见原因为严重感染、贫血、营养障碍、酒精中毒等。肝细胞是脂肪代谢的重要场所，因此常发生脂肪变性，其发生的机制有：①进入肝细胞的脂肪酸过多，超过了肝氧化利用和合成脂蛋白的能力；②脂蛋白合成障碍（如磷脂、胆碱缺乏），不能将脂肪运送出去，造成脂肪在肝细胞内堆积；③脂肪酸氧化受损，当肝细胞受损时，对脂肪氧化、利用下降，导致脂肪在细胞内沉积。

（2）病理变化：肝脂肪变性时，肝脏体积增大，质地软，颜色淡黄，触之油腻感。重度肝细胞脂肪变性称脂肪肝（彩图8）。镜下肝细胞胞质内出现大小不等的空泡（脂肪在制片过程中被乙醇、二甲苯等溶剂溶解留下的空泡），严重时可融合为一大空泡，将细胞核挤到一侧，很像脂肪细胞（彩图9）。

心肌脂肪变性常发生于心内膜下及乳头肌处，多见于左心室，脂肪微滴沉积于心肌细胞内，淡黄色的脂肪变性的心肌与正常红色心肌相间排列，形如老虎皮的斑纹，称虎斑心。

（3）影响和结局：轻度脂肪变性对细胞功能的影响较小，病因消除后，细胞可逐渐恢复正常。严重的脂肪变性可使器官功能降低，甚至发展为细胞坏死。

3．玻璃样变性（hyaline change）亦称透明变性（hyaline degeneration）　是指在结缔组织、血管壁或细胞内，出现红染（伊红染色）均匀半透明状蛋白性物质的沉积。

（1）结缔组织玻璃样变性：多见于瘢痕组织、纤维化的肾小球和动脉粥样硬化的纤维斑块等。病变处呈灰白色半透明状，质地坚韧，缺乏弹性。镜下观结缔组织的细胞成分明显减少，胶原纤维增粗，互相融合成片状或梁状无结构的物质。

（2）血管壁玻璃样变性：常见于高血压病的肾、脑、脾及视网膜的细动脉。由于细动脉持续痉挛，使血管内膜通透性增高，血浆蛋白渗入内膜，在内皮细胞下凝固成均匀伊红色的无结构物质，使管壁增厚变硬，管腔狭窄甚至闭塞，称为细动脉硬化。细动脉硬化可引起血压增高及相应器官缺血。

（3）细胞内玻璃样变性：常见于肾脏疾病伴有大量蛋白尿时，血浆蛋白经肾小球滤出而又被肾小管上皮细胞吞饮，并在胞浆内融合成大小不等的圆形嗜伊红小滴。细胞内玻璃样变性，一般不影响细胞功能。

（二）细胞死亡（cell death）

细胞受到严重损伤时，出现代谢停止、结构破坏和功能丧失等不可逆性变化，即细胞死亡。细胞死亡包括坏死和凋亡两种类型。

1．坏死　活体局部组织、细胞的死亡称为坏死（necrosis）。坏死多数是由变性逐渐发展而来。但当致病因子极为强烈时，坏死也可直接发生。坏死的组织或细胞代谢停止、功能丧失，而且可引起周围组织的炎症反应。

（1）坏死的基本病变：细胞坏死数小时后，由于溶酶体膜破裂，释放出大量水解酶，导致组织、细胞自溶而出现细胞核、细胞浆及间质的一系列形态变化。其中主要形态标志是细胞核的改变（图5－40）。表现为：①核固缩（pyknosis）（染色质浓缩，染色变深，核体积缩小）；②核碎裂（karyorrhexis）（核膜破裂，染色质崩解为小碎片，分散在胞浆中）；③核溶解（karyolysis）（染色质的DNA分解，核染色变淡，只能见到核的轮廓，甚至完全消失）。随着病变的进展，坏死细胞膜破裂，整个细胞轮廓消失，间质崩解，最后形成一片颗粒状、无结构的红染物质。

图5－40　坏死细胞核的变化

临床上将已失去生活能力的组织称为失活组织。失活组织一般较苍白，无光泽，缺乏弹性，无血管搏动，切割无血液流出，正常感觉和运动功能消失等。这种组织已不能复活，但却是细菌生长与繁殖的良好基地，为防止感染，促进愈合，在治疗中常需将其清除。

（2）坏死的类型：根据原因、病理过程和形态特点的不同，坏死可分为下列几种类型：

凝固性坏死（coagulative necrosis）。组织坏死后呈灰白、干燥的凝固状，称凝固性坏死。如心脏的心肌梗死，为典型的凝固性坏死。坏死组织灰白色或灰黄色较干燥、坚实。结核病时的干酪样坏死，是一种特殊类型的凝固性坏死，不仅细胞结构溶解，其组织的轮廓也完全溶解、消失。

液化性坏死（liquefaction necrosis）。组织坏死后经酶性分解而呈液状，称为液化性坏死。化脓性炎时脓液的形成，脑组织坏死软化灶的形成等，均属于液化性坏死。

坏疽（gangrene）。当大块组织坏死后，伴有不同程度的腐败菌感染时，称为坏疽。坏疽的组织成黑色，有硫化氢气味。

根据原因、病理变化不同，坏疽又可分为3类。①干性坏疽（dry gangrene）：好发于四肢末端。常发生于血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾病引起动脉阻塞而静脉回流通畅的情况下，组织坏死后，水分蒸发变硬，呈黑褐色，与正常组织分界清楚。由于病灶干燥，不利于细菌生长繁殖，故病变发展缓慢，全身中毒症状较轻。②湿性坏疽（wet gangrene）：好发于与外界相通的内脏器官（如阑尾、肠、肺及子宫等），当这些器官静脉血回流受阻，伴有淤血水肿时，易发生湿性坏疽。组织坏死后含水分多，腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈污黑色，有恶臭，与正常组织分界不清，因而病变发展较快，可引起严重的全身中毒症状。湿性坏疽常见的有坏疽性阑尾炎。③气性坏疽（gas gangrene）：为湿性坏疽的一种特殊类型。主要见于严重的深达肌肉的创伤，合并厌氧菌感染时细菌分解坏死组织而产生大量气体，使坏死组织呈蜂窝状，污秽暗棕色，按之有捻发音。病变发展迅速，大量毒素被吸收，中毒症状严重，甚至危及生命（表5－2）。

表5－2　三类坏疽的比较

（3）坏死的结局：

溶解吸收。较小的坏死组织可被坏死组织本身和中性粒细胞释放的蛋白水解酶溶解液化，再经淋巴管、小血管吸收或被巨噬细胞吞噬清除。

分离排出。较大的坏死，不易完全吸收，则其周围发生炎性反应，使坏死组织与健康组织逐渐分离、脱落排出，可形成：①糜烂。皮肤、黏膜的坏死脱落后形成浅表性（未穿过上皮基底膜）缺损。②溃疡。皮肤、黏膜的坏死脱落后形成较深的（已穿过上皮基底膜）缺损。③空洞。内脏器官组织坏死液化后通过自然管道（支气管或输尿管）排出，形成空腔（图5－41）。④窦道。深部组织内的坏死液化排出后，形成开口于皮肤或黏膜表面的病理性盲管。⑤瘘管。深部组织内的坏死液化排出，形成两端开口（如一端开口于皮肤表面，另一端开口于与外界相通的内脏器官）的病理性管道（图5－42）。

图5－41　坏死组织分离排出形成缺损

图5－42　窦道及瘘管

机化。由肉芽组织逐渐取代坏死物的过程称为机化，最后形成瘢痕组织。

包裹。较大的坏死灶不能完全机化时，则由周围增生的纤维组织将其包裹。

钙化。有时坏死组织内有固体性钙盐（主要是磷酸钙和碳酸钙）的沉积，而发生病理性钙化。

（4）对机体的影响：组织坏死后对机体的影响，取决于坏死的范围、累及的部位以及坏死的类型。大范围的坏死或发生在心、脑等重要器官的坏死可造成严重的后果，甚至危及生命。

2．凋亡（apoptosis）　是有关基因调控下，自身启动的程序性死亡过程，是机体内无用的、老化的或某些损伤细胞死亡的一种方式。

（1）凋亡的形态：凋亡特征性改变是形成凋亡小体，通常表现为单个细胞的坏死，细胞核裂解，而后胞膜下陷，包绕核碎片和细胞器，形成凋亡小体。凋亡与坏死不同，死亡细胞的质膜不破裂，细胞不自溶，周围无炎症反应。

（2）细胞凋亡的生物学意义。凋亡是清除个别不需要的细胞，具有三项作用：①确保机体正常细胞发育、生长，清除多余的、失去功能价值的细胞；②保持内环境稳定，清除受损、突变或衰老的细胞；③发挥积极的防御功能，如杀灭恶性肿瘤细胞等。